PulmCrit Wee – токсикологічні аналізи сечі слід виключити з інструкцій щодо смерті мозку

Перш ніж оголошувати смерть мозку пацієнта, необхідно усунути фактори, які можуть призвести до того, що пацієнт виглядає мертвим. Одним із важливих факторів є інтоксикація. Невиявлення того, що пацієнт перебуває у стані алкогольного сп’яніння, може призвести до неправильного діагнозу смерті мозку, що, у свою чергу, може призвести до припинення життєзабезпечення – тим самим прискорюючи смерть пацієнта. Отже, тут немає права на помилку.

Дві провідні рекомендації щодо смерті мозку рекомендують використання токсикологічного скринінгу сечі для виключення інтоксикації.​1,2​ Серйозно. Якщо ви не вірите, я відтворив частину останньої інструкції нижче:1

Використання токсикологічних скринінгів сечі для визначення смерті мозку є недоцільним з кількох причин:

  • Токсикологічний екран сечі виявляє кілька речовин. На цих екранах часто пропускаються численні речовини (наприклад, оксикодон, фентаніл). Особливо з появою різноманітних дизайнерських препаратів (наприклад, карфентанілу), ці екрани абсолютно не можуть виключити наявність будь-якої інтоксикації.
  • Токсикологічний екран сечі в основному призначений для виявлення зловживання наркотиками. Однак суїцидальні прийоми також є поширеними, і вони можуть включати широкий спектр речовин (наприклад, баклофен, вальпроєва кислота). Такі ковтання будуть пропущені при токсикологічному скринінгу сечі.
  • Токсикологічні аналізи сечі не стандартизовані, тому в деяких лікарнях перевіряють ширший спектр речовин, ніж в інших. Однією з цілей проекту Всесвітньої смерті мозку є стандартизувати оголошення про смерть мозку в лікарнях. Такої стандартизації неможливо досягти, якщо ми покладаємося на токсикологічний екран, який є сумішшю тестів, які кожна окрема лікарня збирає разом на основі власних примх.
  • Токсикологічний аналіз сечі сумно відомий своїми хибно-позитивними результатами через перехресно реактивні речовини (наприклад, пацієнт, який приймає кілька безрецептурних ліків від кашлю та застуди, може мати дуже страшну токсикологічну панель). Список поширених хибно-позитивних результатів можна знайти тут.
  • Навіть «істинно позитивний» результат токсикології сечі дає мало клінічної інформації. Токсикологічний екран призначений для виявлення контакт до суті, ні сп’яніння. Наприклад, уявімо пацієнта, який приймав бензодіазепіни, які згодом були виявлені на токсикологічній панелі сечі («справжній позитивний» результат). Можливо, пацієнт прийняв терапевтичну дозу бензодіазепінів, що не вплинуло на його неврологічне обстеження. Або вони могли прийняти велику кількість бензодіазепінів. Без будь-якої кількісної оцінки токсикологічний скринінг сечі не розрізняє випадкове опромінення від летального передозування.

Корисність токсикологічних скринінгів сечі гаряче обговорюється в галузі токсикології. Більшість токсикологів скептично ставляться до їх цінності. Але я думаю, що ми повинні погодитися з тим, що токсикологічні аналізи сечі недостатньо чутливі та специфічні, щоб відігравати ключову роль у діагностиці смерті мозку – ситуації, коли немає прийнятної межі похибки.

Я не вважаю, що це має бути особливо оригінальна або унікальна перспектива, але радше я припускаю, що її буде дотримуватися будь-хто, хто знає про обмеження токсикологічних скринінгів сечі (наприклад, токсикологи та лікарі швидкої допомоги). Наприклад, після публікації вказівок до 2020 року Dr. Емілі Коен і Роберт Хоффман написали наступного листа до редактора, в якому детально описали недоліки токсикологічного аналізу сечі:3

Відповідь, на жаль, не змогла заперечити їхні аргументи:4

Дійсно, якщо ми пошукаємо далі в літературі назад, ми знайдемо консенсусну заяву 2017 року щодо цієї теми Американського коледжу медичної токсикології, Американської академії клінічної токсикології та Товариства реаніматології.5 У заяві розглядаються численні обмеження токсикологічного скринінгу сечі (відтворено нижче). На жаль, це твердження, здається, було пропущено під час розробки керівних принципів 2020 року.

Таким чином, мета цього допису не полягає в тому, щоб запропонувати щось нове чи оригінальне, а радше привернути увагу до поточної та самоочевидної проблеми.

Оптимальним підходом до пацієнта з підозрою на інтоксикацію є допоміжне дослідження, яке базується на кровотоку (наприклад, сканування ядерного кровотоку головного мозку). На сканування церебрального кровотоку не вплине будь-яке проковтування або отруєння, тому воно підходить і надійно для пацієнта, який може мати невизначену інтоксикацію. На відміну від токсикологічного скринінгу сечі, існують надійні докази, що підтверджують адекватність сканування церебрального кровотоку для діагностики смерті мозку.

Сканування церебрального кровотоку має численні сильні сторони, про які варто розповісти далі:

  • На тестування не вплине будь-яке отруєння або проковтування.
  • Сканування мозкового кровотоку, яке показує відсутність кровотоку (за інтерпретацією лікуючого рентгенолога), є майже незаперечним доказом смерті мозку.
  • Відсутність кровотоку може дозволити швидко діагностувати смерть мозку (уникаючи незручних затримок під час очікування відправки лабораторних тестів або очікування, поки речовини виведуться з крові).

Немає права на помилку в діагностиці смерті мозку. Таким чином, якщо є клінічне занепокоєння щодо інтоксикації, отримання одного додаткового тесту (сканування потоку) є цілком доцільним. У порівнянні з численними скануваннями, які ми проводимо на важкохворих пацієнтах і які часто мають сумнівний результат, сканування церебрального кровотоку варто провести, якщо воно може допомогти уточнити діагноз смерті мозку.

Наша головна турбота при діагностиці смерті мозку повинна полягати в тому, щоб отримати правильний діагноз. Однак для лічильників компонентів варто зазначити, що сканування потоку, ймовірно, є економічно ефективним. Отримання сканування потоку може уникнути тривалих періодів спостереження, які не мають жодної цінності для пацієнта та є надзвичайно дорогими (вартість підтримки пацієнта на ШВЛ становить ~5000 доларів США на день).

Нижче наведено приклад того, як підходити до смерті мозку (подальше обговорення виключення сп’яніння див. у розділі IBCC тут).

Тому, сподіваюся, цей блог може трохи посунути голку щодо марності токсикологічного скринінгу сечі при оцінці смерті мозку. Здається, існує величезна розбіжність між тим, як неврологи та токсикологи концептуалізують панель токсикології сечі. Спроба подолати цей розрив за допомогою кращої комунікації покращить наш догляд за цими критично хворими пацієнтами.

Кредит зображення: Фотографія Аміта Лахава на Unsplash

Список літератури

  1. 1.

    Грір Д., Шемі С., Льюїс А та ін. Визначення смерті мозку/смерті за неврологічними критеріями: Всесвітній проект смерті мозку. ДЖАМА. 2020;324(11):1078-1097. doi:10.1001/jama.2020.11586

  2. 2.

    Wijdicks E, Varelas P, Gronseth G, Greer D, Американська академія неврології. Оновлення рекомендацій на основі доказів: визначення смерті мозку у дорослих: звіт підкомітету стандартів якості Американської академії неврології. неврологія. 2010;74(23):1911-1918. doi:10.1212/WNL.0b013e3181e242a8

  3. 5.

    Neavyn M, Stolbach A, Greer D та ін. Позиція ACMT: Визначення смерті мозку у дорослих після передозування наркотиками. J Med Toxicol. 2017;13(3):271-273. doi:10.1007/s13181-017-0606-8

Джош Фаркас
Останні дописи від Джоша Фаркаса (бачити все)

Leave a Comment