PulmCrit – остерігайтеся ризику обміну ETT

Уявіть, що ви перебуваєте у відділенні інтенсивної терапії та розривається манжета ЕТТ (ендотрахеальної трубки). Ви обмінюєте його на свіжий ETT через катетер, так? Простенька.

Сліпа заміна дихальних шляхів через катетер була стандартною практикою в різних відділеннях інтенсивної терапії, які я чергував. Обмін ЕТТ через катетер є простою та ефективною процедурою… поки це не так. Фундаментальна проблема обміну ETT через катетер полягає в тому, що він працює чудово більшу частину часу, але рідко він може йти жахливо вбік. На краще це чи на гірше, але відсоток невдач досить низький, щоб зло обміну ETT, як правило, залишалося поза увагою.

Якщо ми почнемо критично думати про обмін ETT, ми виявимо деякі сигнали, що це небезпечна процедура:

  • Обмін ETT – це процедура проходження дихальних шляхів, яка може призвести до травми або втрати дихальних шляхів.
  • Обмін ETT є відносною рідкісні процедура (наприклад, стажер реанімації може отримати досвід із кількома обмінами ETT у порівнянні зі 100-200 ендотрахеальними інтубаціями).
  • Обмін ETT майже не згадується та не досліджується в медичній літературі. Наявні дані свідчать про те, що це далека від досконалості процедура (із частотою відмов порядку 10%).1
  • Обмін ETT зазвичай не враховується в навчальних програмах з управління дихальними шляхами.
  • Обмін ETT підлягає величезним практика варіації. Деякі практикуючі виконують це наосліп, тоді як інші виконують обмін під оком за допомогою ларингоскопії.

Ризики обміну ETT

(1) Втрата дихальних шляхів через неможливість замінити ETT. Немає гарантії, що свіжий ЕТТ потрапить у трахею. Іноді свіжий ЕТТ може застрягти на голосовій щілині (зазвичай це реагує на обережне обертання ЕТТ на 90 градусів, але не завжди!). Якщо ви не можете пройти ETT, це може спричинити величезну проблему, особливо якщо ви не підготувалися належним чином із усім своїм обладнанням для проходження дихальних шляхів біля ліжка.

(2) Травма гортані. Що станеться, якщо виникнуть труднощі з вставленням нового ETT? Що ж, природна тенденція тиснути сильніше. Сліпе введення ЕТТ у трахею збільшує потенціал пошкодження делікатних структур дихальних шляхів.

(3) Пневмоторакс. Велика серія пацієнтів, які проходили обмін дихальних шляхів, виявила частоту пневмотораксу в 1,5%.2 Це може статися кількома способами:

По-перше, якщо також пройдений обмінний катетер глибоко в дихальні шляхи, він може пробити бронх, що призведе до величезного пневмотораксу.3 Я бачив, як це трапляється, і це не дуже добре. У гарячці моменту є природна тенденція просувати катетер занадто далеко (щоб уникнути його випадання). Крім того, обмінний катетер дихальних шляхів може бути ненавмисно просунутий, коли над ним вставляється свіжий ЕТТ.

По-друге, обмінний катетер іноді може виходити з ендотрахеальної трубки через Око Мерфізмушуючи його відхилятися під гострим кутом, який стикається зі стінкою трахеї. Це може спричинити перфорацію обмінного катетера через стінку трахеї.4

(4) Інтубація стравоходу. Це може статися кількома способами:

По-перше, ан надзвичайно поширені Причиною «здуття манжети ETT» є те, що ETT було витягнуто вгору з трахеї. Коли ETT витягується з трахеї, відбувається витік з манжети, який усувається інсуффляцією більше повітря в манжету ETT. Витік часто відбувається з перервами, тому манжета ETT закінчується наддувом. тонна повітря з часом (наприклад, 50-100 мл). Згодом у вас залишиться ETT, який функціонує подібно до a ларингеальна маска дихальних шляхів. Якщо обмінний катетер наосліп пропускають через ендотрахеальну трубку він може потрапити або в трахею, або в стравохід. Таким чином, сліпий обмін ETT може приземлити нову трубку прямо в стравохід.

По-друге, навіть якщо ЕТТ спочатку знаходиться в трахеї, обмінний катетер дихальних шляхів може повертатися назад, коли він просувається (малюнок нижче).1 Якщо обмінний катетер дихальних шляхів обертається навколо, можливо, сліпо просунутий ЕТТ може опинитися в стравоході.

Як безпечно виконати обмін ETT через обмінний катетер дихальних шляхів?

Існує мало доказів на цю тему, тому те, що далі, є спекулятивним.

Компоненти для підвищення безпеки могутність включають наступне:

  • Преоксигенація, відсмоктування шлунка та седація.
  • Положення пацієнта для оптимізації ларингоскопії (положення при нюханні).
  • Обережне просування ларингоскопа для досягнення прямого бачення голосової щілини.
  • Параліч з наступним обережним просуванням обмінного катетера дихальних шляхів до 26 см біля верхніх зубів. Уникайте просування обмінного катетера на велику глибину.
  • Виконання обміну ETT під пряме баченняз візуальним підтвердженням того, що свіжий ЕТТ потрапляє в трахею.
  • Підтвердження правильного розташування нового ETT за допомогою капнографії безперервної форми сигналу.

Як загальний принцип, щоб зробити обмін ETT безпечним, ми хочемо зробити цю процедуру якомога схожі до стандартних процедур інтубації. Якщо ми дотримуємося подібних підходів порівняно з більшістю інтубацій, коли все йде збоку, ми можемо застосувати звичайні принципи управління дихальними шляхами. (Інакше, якщо ми просто біжимо в кімнату і наосліп міняємо ETT, якщо щось станеться не так, ми повністю збентежені.)

Для більш детального обговорення того, як виконати цю процедуру, включаючи деякі більш просунуті методи, перегляньте цю публікацію Скотта Вайнгарта.

Простий підхід для більшості пацієнтів: просто екстубуйте пацієнта та повторно інтубуйте

Якщо пацієнта вдалося інтубувати без особливих труднощів (як майже у всіх пацієнтів), найбезпечнішим і найпростішим підходом до обміну ETT може бути наступний:

  • Попередньо оксигенуйте до 100% кисню та відсмоктуйте шлунок за допомогою орогастрального/назогастрального зонду.
  • Заспокоїти та паралізувати пацієнта.
  • Видаліть старий ЕТТ, а потім виконайте інтубацію за стандартними методиками. Необхідно виконати всі доповнення та підготовку дихальних шляхів, як і до будь-якої інтубації.

Перевага стандартного виконання інтубації полягає в тому, що тепер ми трансформували a рідкісні процедура в a поширений процедура. Ендотрахеальна інтубація – це процедура, з якою ми добре знайомі та добре навчені.

Якщо є занепокоєння щодо можливості ускладнення дихальних шляхів, відеоларингоскоп можна обережно вставити після седації, щоб дозволити візуалізувати голосову щілину (перед екстубацією). Якщо можна легко отримати огляд голосових зв’язок та ендотрахеальної трубки (як це зазвичай буває), тоді, мабуть, легше та безпечніше просто видалити стару ендотрахеальну трубку та інтубувати з нуля. Зокрема, для пацієнта, чиї голосові зв’язки легко візуалізуються під час ларингоскопії, використання обмінного катетера дихальних шляхів може викликати більше плутанини, ніж користі.

Добре, зараз я проведу себе.

Управління дихальними шляхами залежить від географії та спеціальності. Отже, було б оманою припускати, що існує єдиний найкращий підхід до цієї процедури, який можна було б застосовувати всюди, усіма.

Мета цієї публікації не в тому, щоб призначити будь-яку найкращу техніку. Натомість мета полягає в тому, щоб прояснити це питання.

Чесно кажучи, мене хвилює те, що багато молодших клініцистів можуть підходити до обміну дихальних шляхів з помилковим відчуттям безпеки – припускаючи, що катетер для обміну дихальних шляхів усуне всі проблеми. Насправді обмінний катетер вирішує деякі проблеми, але робить це ціною створення несподівані моделі помилок.

Отже, незалежно від того, якому технічному підходу до обміну дихальних шляхів ви віддаєте перевагу, підходьте до нього з повагою та трепетом, яких він заслуговує.

Рецензія Скотта Вайнгарта!

Оскільки це суперечлива частина дихальних шляхів, я подумав, що їй буде корисно провести додатковий огляд. Я думаю, що ми зі Скоттом дивимося на цю проблему дещо по-різному: він концептуалізує її з точки зору головного менеджера дихальних шляхів, тоді як я більше концептуалізую її з точки зору середнього менеджера дихальних шляхів. Отже, послухайте та подумайте, який підхід найкраще спрацює у вашому контексті.

Пов’язані

Автор зображення: фото Тіма Треда на Unsplash

посилання

  1. 1.

    Foglia J, Guy J. Недооцінений ризик обмінного катетера дихальних шляхів. Can J Anaesth. 2020;67(4):491-492. doi:10.1007/s12630-019-01504-7

  2. 2.

    Маклін С., Ланам С., Бенедикт В., Кіркпатрік Н., Кетерпал С., Рамачандран С. Порушення обміну дихальних шляхів і ускладнення з використанням катетера обміну дихальних шляхів Кука®: когортне дослідження в одному центрі 1177 пацієнтів. Анестетичний анальг. 2013; 117 (6): 1325-1327. doi:10.1213/ANE.0b013e3182a7cd3d

  3. 3.

    de A, Hajjar L, Fukushima J, Nakamura R, Albertini R, Galas F. Bronchial injury and pneumothorax after reintubation using a airway exchange catheter. Браз Дж. Анестезіол, 2013;63(1):107-109. doi:10.1016/j.bjane.2012.02.001

  4. 4.

    Harris K, Chalhoub M, Maroun R, Elsayegh D. Обмінники ендотрахеальних трубок: чи варто шукати безпечніші альтернативи? Серце Легеня. 2012;41(1):67-69. doi:10.1016/j.hrtlng.2011.06.005

Джош Фаркас
Останні дописи від Джоша Фаркаса (бачити все)

Leave a Comment