Medicare втратила мільйони заощаджень через неоднозначний нагляд: федеральний наглядовий орган

Федеральний наглядовий орган виявив, що Medicare втратила мільйони потенційних заощаджень через неоднозначний недогляд за середньою ціною продажу ліків, що вплинуло на те, скільки бенефіціари Medicare Part B платять за покриття.

Центри медичної допомоги та медичної допомоги (CMS) вимагають від виробників ліків подавати щоквартальну середню ціну продажу, або ASP, на ліки, яка визначається діленням суми продажів на обсяг проданих ліків.

Ця інформація разом із додатковими даними про ліки, які необхідно надати, впливає на те, де встановлено виплати Medicare Part B. Якщо ці дані неповні, тоді CMS використовує оптову вартість придбання для конкретного препарату, яка є ціною, встановленою виробником для прямих продажів без знижок, знижок або інших знижок ціни.

Онлайн-систему подання даних ASP було створено в 2019 році, щоб допомогти збирати точні дані. Потім ці дані щокварталу піддаються перевірці якості CMS.

Офіс генерального інспектора (OIG) Департаменту охорони здоров’я та соціальних служб виявив у двох звітах, опублікованих у вівторок, що хоча CMS має встановлену процедуру контролю за даними про середню ціну продажу ліків, агентству бракує процесу перегляду ручного аналізу. Недійсні або відсутні дані ASP призвели до того, що CMS не змогла визначити суми платежів для 8 відсотків продуктів між 2016 і 2020 роками.

Обмежена кількість лікарських засобів для амбулаторного лікування підпадає під дію програми Medicare Part B, включаючи ліки, для яких зазвичай потрібне таке обладнання, як ін’єкції та ті, що вводяться через небулайзери. Плата за ліки, що покриваються, визначається після того, як CMS обчислює середню ціну ліків за обсяг, яка, у свою чергу, відображається у платежах Medicare Part B.

Через щоквартальні зміни цін і обсягів продажу виробники іноді подають дані про ціни на ліки, які дорівнюють або менше нуля, що може бути помилкою, але також може бути відповідною сумою в певних ситуаціях, наприклад, коли виробник не мав продажі для звіту за цей конкретний квартал.

Відповідно до OIG, незалежно від того, чи є ці безцінні або від’ємні ціни прийнятними, CMS не включає їх у свої розрахунки для платежів за частиною B.

«CMS не запровадила належним чином усі знижки цін, які є важливим інструментом зниження вартості ліків, що відпускаються за рецептом. Прогалини в процесах нагляду CMS не дозволили програмі та її учасникам заощадити мільйони», – заявили в OIG.

За даними OIG, ці неправильно впроваджені скорочення призвели до втрати 2,8 мільйона доларів заощаджень. До такого висновку відомство дійшло після перегляду даних про оплату ліків з першого кварталу 2016 року по останній квартал 2020 року.

Едвард Берлі, заступник регіонального інспектора OIG, сказав The Hill, що 2,8 мільйона доларів, втрачених у вигляді заощаджень, стали результатом того, що CMS встановила вищу, неправильну суму виплат Medicare для двох препаратів.

Офіс Берлі рекомендував знизити ці ціни, чого CMS не зробила.

«Через цю помилку вони втратили 2,8 мільйона доларів заощаджень. Тож це була конкретна проблема щодо того, що CMS, по суті, взяла наші рекомендації та просто неправильно ввела суми платежу та допустила помилку на цьому фронті, що призвело до втрати заощаджень», — сказав Берлі.

OIG рекомендував CMS розробити стратегію внутрішнього контролю для забезпечення точності платежів Medicare Part B.

У своїй відповіді на звіт OIG CMS заявила, що виявила «законні причини» для того, щоб не розраховувати суми платежів за певні ліки, і заявила, що її поточна система відповідає «законодавчим вимогам». Однак агентство заявило, що поділяє занепокоєння звіту щодо платежів за частиною B.

«Ми активно шукаємо шляхи зміцнення нашого внутрішнього контролю та активно працюємо над вдосконаленням поточної системи ASP і внутрішніх процесів. Ми візьмемо до уваги пропозиції OIG, продовжуючи вдосконалювати цю сферу», — йдеться у відповіді CMS.

Leave a Comment