LAST, передозування нітриту натрію, седація після інтубації, боротьба з COVID | EM Швидкі хіти

by

Теми в цьому подкасті EM Quick Hits

Ананд Свамінатан щодо запобігання, розпізнавання та лікування ОСТАННІХ (0:54)

Емілі Остін про отруєння нітритом натрію, метгемоглобінемію та метиленовий синій (10:51)

Ганс і Ерін Розенберг на постінтубаційну аналгезію та седацію (17:29)

Салім Резаї щодо короткострокового застосування тетракаїну для потертостей рогівки, нові докази (25:58)

Джессі Макларен щодо диференціювання відхилення ST при оклюзії ІМ від інших причин (33:03)

Роберт Маундер на Триетапний підхід до подолання та підвищення стійкості під час пандемії COVID (40:52)

Створення, редагування та звукове оформлення подкастів Антон Гельман

Вміст подкасту, письмове резюме та публікація в блозі від Ананда Свамінатана, Ганса Розенберга та Антон Гельман

Цитувати цей подкаст як: Helman, A. Swaminathan, Austin, EM Rosenberg, H. Rezaie, S. MacLaren, J. Maunder, R. EM Quick Hits 26 – LAST, отруєння нітритом натрію, допомога після інтубації, тетракаїн для стирання рогівки, депресія ST, подолання з COVID. Випадки невідкладної медицини. Лютий 2021. https://emergencymedicinecases.com/em-швидкі-хіти-лютий-2021/. Доступ [date].

LAST профілактика, розпізнавання та управління

  • LAST (Системна токсичність місцевого анестетика) — це ятрогенна гостра неврологічна/серцева побічна реакція, що загрожує життю, що виникає внаслідок проникнення місцевого анестетика, який потрапляє в системний кровотік.
  • Найкраще лікування – це профілактика! Профілактичні заходи включити аспірацію перед ін’єкцією анестетика, щоб переконатися, що голка не потрапила в кровоносну судину, і використовувати меншу за токсичну дозу анестетика (див. таблицю нижче)
  • Розглянемо ОСТАННІЙ для будь-якого пацієнта, який надходить з амбулаторного хірургічного центру з зупинкою серця
  • Початкові симптоми/ознаки включають периоральне оніміння та інші парестезії, шум у вухах, м’язові фасцикуляції, гіпертензію, тахікардію, що прогресує до тоніко-клонічних судом, зниження LOA, апное, гіпотензію, брадикардію, порушення ритму та зупинку серця
  • Неврологічні симптоми зазвичай передують серцево-судинним симптомам при отруєнні лідокаїном, тоді як серцево-судинні симптоми зазвичай з’являються першими при отруєнні бупівакаїном
  • Лікування на додаток до відміни анестетика та звичайних CABs може включати епінефрин, гідрокарбонат, терапія ліпідними емульсіями

    Максимальні дози місцевого анестетика адаптовано з Core EM

  1. Шварц Д.Р., Кауфман Б. Місцеві анестетики. У: Хоффман Р.С., Хауленд М., Левін Н.А., Нельсон Л.С., Голдфранк Л.Р. ред. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 10e New York, NY: McGraw-Hill; 2015 рік.
  2. Neal JM та інші, Американське товариство регіональної анестезії та медицини болю. Контрольний список Американського товариства регіональної анестезії та медицини болю для лікування системної токсичності місцевої анестезії: версія 2012 року. Reg Anesth Pain Med 2012; 37: 16–8.
  3. Cao D та ін. Внутрішньовенне введення ліпідної емульсії у відділенні невідкладної допомоги: систематичний огляд. J Emerg Med 2015; 48(3): 387-97.

Отруєння нітритом натрію, метгемоглобінемія та метиленовий синій

  1. Нітрит натрію (жовто-білий кристалічний порошок, харчовий консервант/добавка) «суїцидальні набори» можна придбати в Інтернеті, що призводить до невідкладної допомоги з масивним передозуванням
  2. Нітрит натрію викликає токсичність через розслаблення гладкої мускулатури, що призводить до судинорозширювальний шок і, виробляючи метгемоглобін, зміщуючи криву дисоціації кисню-Hb вліво, що призводить до ціаноз, низьке насичення киснем, незважаючи на збережений респіраторний статус і кров шоколадно-коричневого кольору
  3. Обстеження включає кооксиметрію для метгемоглобіну на VBG або AGB; метгемоглобін в нормі <1.5% in healthy individuals; >10% метгемоглобіну призводить до ціанозу, >20% призводить до головного болю, запаморочення, нудоти та >50% призводить до ішемії тканин із судомами, порушеннями ритму, ацидозом
  4. Для навмисних суїцидальних спроб нітриту натрію рекомендовано внутрішньовенне введення метиленового синього 2 мг/кг.повторити, якщо рівень метгемоглобіну не знизився через 15 хвилин до максимуму 7 мг/кг, і розглянути еритроцитарної або обмінної трансфузії

  1. Дурао С, Педроса Ф, Дініс-Олівейра РЖ. Смертельний випадок із замовленням в Інтернеті набору для самогубців із нітритом натрію. J. Судова мед. 2020 Липень;73:101989. doi: 10.1016/j.jflm.2020.101989. Epub 2020, 2 червня.
  2. Dean, DE, Looman, KB і Topmiller, RG (2021), Смертельна метгемоглобінемія при трьох суїцидальних отруєннях нітритом натрію. J Криміналістика. https://doi.org/10.1111/1556-4029.14689
  3. Катабамі, К., Хаякава, М., і Гандо, С. (2016). Тяжка метгемоглобінемія внаслідок отруєння нітритом натрію. Звіти про випадки невідкладної медичної допомоги, 2016 рік1-3. https://doi.org/10.1155/2016/9013816

Постінтубаційна седація та аналгезія

  • Недостатнє або надмірне лікування болю та збудження у пацієнта після інтубації у відділенні невідкладної допомоги може збільшити ймовірність розвитку у пацієнта гострого марення, що було пов’язано зі збільшенням рівня смертності у пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії, які страждають від тяжкого сепсису або септичного шоку. і може продовжити перебування у відділенні інтенсивної терапії
  • Пацієнтам, які агресивно намагаються вирвати свій ETT і потребують негайної седації та знеболювання, розглянути кетамін у дозі 0,7 мг/кг внутрішньовенно (приблизно 50 мг внутрішньовенно), потім 0,15-0,25 мг/кг кожні 5-10 хвилин після титрування до досягнення ефекту.
  • Бензодіазепіни можуть збільшити частоту марення та подовжити час перебування на апараті штучної вентиляції легенів, тому їх не вважають першим засобом седації; якщо ви вирішили використовувати бензодіазепіни, обов’язково спочатку контролювати біль з фентанілом перед введенням будь-якого бензодіазепіну та використовувати малі дози (наприклад: 1-2 мг мідазоламу)

emcases-оновлення Оновлення 2022: Вторинний аналіз відкритого РКВ SPICE-III (Практика седації в оцінці інтенсивної терапії) виявив, що пацієнти віком до 65 років, які отримували седативну комбінацію дексмедетомідину та пропофолу, підвищували смертність із збільшенням дози дексмедетомідину, тоді як збільшення дози пропофолу було пов’язане з зниження скоригованої 90-денної смертності. Анотація

Постінтубаційна седація та аналгезія EM Cases

З дозволу Canadian Journal of Emergency Medicine

  1. Розенберг Х, Хендін А, Розенберг Е. Тільки факти: седація після інтубації у відділенні невідкладної допомоги. CJEM. Листопад 2020 р.; 22 (6): 764-767.

Короткочасний місцевий тетракаїн для потертостей рогівки

  • 2020 єдиний центр, проспективне РКД 111 дорослих с неускладнений садна рогівки, які всі отримували поліміксин В сульфат/триметоприм сульфат по 2 краплі кожні 4 години та перкоцет 1-2 кожні 6 годин після проривного болю, були рандомізовані для місцевого застосування тетракаїну 0,5% 1 крапля кожні 30 хвилин після разу х 24 години проти розчину штучної сльози 1 крапля кожні 30 хвилин після розрахунку х 24 години
  • Місцеве застосування 0,5% тетракаїну значно зменшувало показники болю через 24–48 годин і економило опіоїди при проривному болі порівняно з плацебо
  • Немає істотної різниці в шкоді
  • Для оцінки рідкісних небажаних явищ, таких як рубцювання рогівки, виразка, перфорація тощо, необхідні більші дослідження.
  • Забезпечте подальше спостереження, короткочасне використання та запобіжні заходи щодо повернення цих пацієнтів, щоб уникнути тривалого використання цих ліків

БУНТАР Потертості рогівки та короткочасний місцевий тетрикаїн

Журнал Jam 6 – Амбулаторні місцеві анестетики для ураження рогівки

  1. Shipman S, Painter K, Keuchel M, Bogie C. Короткочасний місцевий тетракаїн є високоефективним для лікування болю, викликаного потертостями рогівки: подвійне сліпе, рандомізоване клінічне дослідження. Енн Емерг Мед. 27 жовтня 2020 р.: S0196-0644(20)30739-3. doi: 10.1016/j.annemergmed.2020.08.036. Epub перед друком.
  2. Erdem E, Undar IH, Esen E, Yar K, Yagmur M, Ersoz R. Зловживання місцевими анестетичними очними краплями: чи усвідомлюємо ми небезпеку? Cutan Ocul Toxicol. 2013, вересень; 32 (3): 189-93. doi: 10.3109/15569527.2012.744758. Epub 2013, 15 лютого.
  3. Pulse HA, Goat D, Murad MH, Erwin PJ, Bellolio MF. Безпека та ефективність місцевих анестетиків при ураженнях рогівки: систематичний огляд і мета-аналіз. J Emerg Med. 2015;49(5):816-24.
  4. Ball IM, Seabrook J, Desai N, Allen L, Anderson S. Розведіть пропаракаїн для лікування гострих травм рогівки у відділенні невідкладної допомоги. CJEM. 2010; 12 (5): 389-96.
  5. Waldman N, Densie IK, Herbison P. Місцеве тетракаїн, який використовується протягом 24 годин, безпечний і високоефективний пацієнтами для лікування болю, спричиненого потертістю рогівки: подвійне сліпе, рандомізоване клінічне дослідження. Acad Emerg Med. 2014; 21 (4): 374-82. Колдер Л. А. та ін. Актуальні нестероїдні протизапальні препарати для ураження рогівки: мета-аналіз рандомізованих досліджень. Академічна невідкладна медицина 12(5) 2005.

Диференціація відхилення сегмента ST оклюзії ІМ від інших причин

  1. Інтерпретуйте сегменти ST в контексті попереднього зубця Q і T що слідує щоб допомогти диференціювати відхилення ST як наслідок LBBB, RBBB, LVH, перикардиту, гіперкаліємії, гіпокаліємії, ранньої реполяризації від оклюзії ІМ, де відхиленню ST часто передують зубці Q (або втрата зубців R), а потім гіпергострі або інвертовані зубці T
  2. Подивіться на наявність і реципрокність підйому ST і депресії а також зміни зубців Q і T у реципрокних відведеннях, однак розуміючи, що реципрокні зміни можуть не бути присутніми, наприклад, при середній/дистальній оклюзії ПМЖ

Для прикладів цього підходу та диференціальної діагностики підйому сегмента ST і депресії відвідайте ЕКГ-випадки:

Випадки ЕКГ 17 Підйом ST Мнемотехніка & Оклюзія MI

Випадки ЕКГ 18 ST Депресія Мнемоніка та оклюзія MI

  1. Pollehn T, Brady WJ, Perron AD та ін. Електрокардіографічна диференціальна діагностика депресії сегмента ST. Emerg Med J 2002 Березень;19(2):129-35.
  2. Phibbs B, Nelson W. Диференціальна класифікація гострого інфаркту міокарда на підйом сегмента ST і без нього не є достовірною або раціональною. Ann of Noninvas Electrocardiol 30 червня 2010 р., 15 (3): 191-99.
  3. Meyers HP, Bracey A, Lee D та ін. Порівняння парадигм інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI) проти NSTEMI та оклюзійного ІМ (OMI) проти NOMI гострого ІМ. J of Emerg Med 2020, 8 грудня; S0736-4679(20)31070-2.
  4. Міранда Д.Ф., Лобо А.С., Уолш Б та ін. Нові ідеї щодо використання 12-канальної електрокардіограми для діагностики гострого інфаркту міокарда у відділенні невідкладної допомоги. Can J Cardiol 2018, лютий; 34 (2): 132-145

Триетапний підхід до подолання та підвищення стійкості під час пандемії COVID

  1. Зробіть усе можливе, щоб вирішити проблему: мати план/стратегію, передбачити проблеми, щоб бути готовими, переконатися, що це проблема, яку варто вирішити, розбити велику проблему на частини, спробувати рішення, які працювали в минулому, розглянути альтернативні рішення, якщо перше не вдасться, шукати отримувати поради від надійного джерела/людини/команди та підтримувати спілкування відкритим/шанобливим/зрозумілим
  2. Робіть речі, які допоможуть вам почуватись краще щодо речей, які ви не можете виправити:
    • знайдіть підтримку в особистих стосунках, насолоджуйтеся/підтримуйте/відновлюйте найближчі стосунки, приймайте підтримку, використовуйте приємні часи з іншими, уникайте звинувачень і критики (бути правим часто не так важливо, щоб бути пов’язаним),
    • надавати підтримку іншим, що відчуває себе добре,
    • створити розпорядок дня для свого фізичного здоров’я (вправи/дієта/сон),
    • уникайте вживання речовин, щоб почуватися краще, навіть якщо ваш стрес змушує вас відчувати, що ви цього заслуговуєте,
    • часто виходьте на вулицю в зелені зони, оскільки це зменшує стрес,
    • зберігайте почуття гумору та діліться ним з іншими,
    • знаходити чесні позитиви та розвивати щиру вдячність,
    • відволіктися на приємні заняття,
    • для деяких може допомогти усвідомлена медитація/йога, якщо ви можете витратити час, але вони не для всіх
    • Формуйте здорові звички за допомогою КАРТИ: Мзоряне, Алтруїзм, Пдозвілля, Смовчання, щоб кожен день ви: робили те, що вам добре вдається, одне, що добре для інших, одне, що відчуває себе добре, і одне, що дозволяє вам задуматися про тишу
  3. Копінг, орієнтований на значення/цінності: зверніть увагу на те, що для вас найбільше означає, і зробіть кроки, щоб примиритися з тим, у чому ви не почуваєтесь краще
    • Прийняття – намагайтеся бачити речі такими, якими вони є; наприклад, візьміть відповідальність за помилки та пробачте себе, а не звинувачуйте себе
    • Відображати від мети того, що ви робите, цінності вашої роботи для вас і для інших

Якщо у вас або вашого колеги є ознаки депресії/суїцидальних думок, якомога швидше зверніться за допомогою до перевіреного спеціаліста

Боротьба з пандемією COVID-19

Жоден з авторів не має жодного конфлікту інтересів, про який можна було б заявити

Leave a Comment