Передконференційний курс FlameProof на Essentials of EM
У цьому епізоді згадується: Роб Орман і я проводимо воркшоп Flameproof: Shift KickAssery 29 травня 2023 року в готелі Cosmopolitan, Лас-Вегас. 9а-1п. Обмежений простір (навмисно).
Це PreCon для Essentials of Emergency Medicine.
Зареєструватися тут.
Суд КЛЕВЕРС
nejmoa2212663
Огляд підсумкової лінії
КОНЮШИНИ
Багатоцентрове, рандомізоване, незасліплене дослідження переваги.
інклюзія
- Пацієнти віком від 18 років із підозрюваною або підтвердженою інфекцією та гіпотензією, спричиненою сепсисом (САТ <100 після 1 літра рідини)
Відповідне виключення
- Більше 3 л ЕКЗ до реєстрації (включаючи рідини швидкої медичної допомоги)
- Перевантаження рідиною
- Серйозне виснаження об’єму внаслідок несепсису
Втручання та порівняння
Обидві групи отримували 1-3 л рідини до рандомізації
3 великі випробування сепсису (PROMISE, ARISE, PROCESS) отримали від 2-3 літрів рідини
Проводив протокол протягом 24 годин
Результат
1563 пацієнтів у 60 лікарнях. ~ 780 у кожній групі.
Середній вік < 60 років
Первинним результатом була внутрішньолікарняна смертність на 90-й день.
14% у групі обмеженої рідини та 14,9% у групі вільної рідини (несиг. -0,9 на користь обмежувального ДІ від -4,4 до 2,6)
Зупинено через марність через відсутність різниці між первинними та вторинними результатами (я вважаю це величезною помилкою, хоча, звичайно, не з боку дослідників, а з боку ради безпеки)
Термінальна ниркова стадія після вже виключених пацієнтів із перевантаженням об’ємом
27,3 % смертність у рестриктивному проти 47,5 % у ліберальному (ДІ -41,9-1,5)
Периферичні вазопресори
500 пацієнтів на периферичних вазопресорах. Серед цих 500 пацієнтів у них було лише три екстравазу, усі з яких пройшли без ускладнень чи втручання
Відповідь Джастіна Моргенштерна на ?, «Що це говорить про міру CMS, що вимагає 30 мл/кг?»
Я не статистик, тож можу щось упустити, але я справді ненавиджу те, як ми представляємо наукові дані та говоримо про речі так, ніби випробування не меншовартісності дещо фізично відрізняється від випробування вищості. Методи випробувань ідентичні, їх відрізняє лише те, яка статистика ви вирішите запустити.
До речі, я справді ненавиджу випробування неповноцінності. Я думаю, що у них величезні проблеми – у мене насправді є довгий і нудний допис про це в блозі, який я ще не опублікував. Те, що вам справді хотілося б тут, так це перевірка еквівалентності, але це розрізнення не має значення.
Велика проблема з випробуванням не меншовартості чи переваги полягає в тому, що ви робите масове припущення, яку руку ви вважаєте стандартом. Це припущення зміщує всі результати в бік обраної вами сторони. Прикладом є РКВ, присвячене консервативному лікуванню пневмотораксу. Їх технічна відповідь полягає в тому, що «консервативна терапія не поступається інвазивній». Але перевіряючи ту саму статистику навпаки, припускаючи, що консервативну терапію слід вважати стандартною, вони б дійшли висновку, що «інвазивна терапія не поступається консервативній». Дивно, що методологічне припущення має такий величезний вплив на те, як ми інтерпретуємо випробування.1) Абсолютно ви можете провести розрахунок не меншовартісності щодо цього. Багато випробувань не меншовартісності конкретно говорять у своєму судовому процесі «ми збираємося розпочати як випробування вищості, але якщо це не вдасться, ми проведемо розрахунок не меншовартісності». Єдина проблема, пов’язана з цим постфактум, полягає в тому, що встановлення ваших маржів не меншовартісності є схематичним, коли ви вже знаєте результати.
2) Однією з головних проблем випробувань не меншої ефективності є те, що їх запас не меншої повноцінності часто є смішно великим. Здається, їм це вдається з рук під час випробувань, але якщо ви спробуєте провести цей розрахунок після факту, люди, швидше за все, не приймуть його.
3) Вам насправді не потрібно цього робити. Подібні випробування мають бути представлені не «позитивними» чи «негативними», або навіть «не менш повноцінними». Ми повинні просто представити реальний діапазон можливостей. Таким чином, виключаючи вплив потенційної упередженості, відповідним висновком для цього дослідження є те, що:
У нас є впевненість на 95%, що обмежувальні рідини, порівняно з ліберальними, призводять до зниження смертності на 4,4% до збільшення смертності на 2,6%.Я згоден з вами, що це еквівалентний результат
Я згоден з вами, що це можна представити як дані РКД про те, що 30 мл/кг не перевершує меншу кількість рідини
Єдина проблема, з якою ви можете зіткнутися, полягає в тому, що це дослідження все ще відносно невелике, і ви застрягли на тому 95% ДІ, який досягає 2,6% на стороні обмежувальних рідин, що збільшують смертність. Я вважаю, що це було б безглуздим місцем для зосередження уваги, оскільки однаково ймовірна зміна полягає в тому, що вони зменшують смертність на 4,4%. Я не впевнений, що люди, які пишуть ваші основні заходи, усвідомлять цей факт.
На щастя, нам не потрібно турбуватися про це, тому здорові регіони світу просто використовуватимуть клінічне судження, щоб визначити, скільки рідини потрібно кожному окремому пацієнту.
Погляд Джастіна на CLOVERS
Випробування КЛОВЕРС: чи сепсис нічого не має значення?
Додаткова нова інформація
Більше про EMCrit
Додаткові ресурси
Головний редактор, в EMCrit.org
Лікар реанімації з Нью-Йорка.
професор
Медичний центр університету Нассау
Відсутність конфлікту інтересів (coi).