EM Quick Hits 23 | Скоригований D-димер, ARDS, імітація фарингіту, баротравма, запаморочення, СЛР Гендерні відмінності

Створення, редагування та звукове оформлення подкастів Антон Гельман. Редагування голосу Реймондом Чо та Шеза Каюмом

Автори подкастів: Салім Резаї, Бурк Тілманн, Бріт Лонг, Майкл Готліб, Джастін Хенслі, Ханс Розенберг, Пітер Джонс, Джастін Моргенштерн, Жаннетт Вульф і Антон Гельман

Письмове резюме та публікація в блозі від Грема Мазеріуза редакцією Антона Гельмана

Цитувати цей подкаст як: Helman, A. Rezaie, S. Tillman, BM Long, B. Gottlieb, M. Hensley, J. Rosenberg, H. Johns, P. Morgenstern, J. Wolfe, J. EM Quick Hits 23 – Clinical Probability Adjusted D-dimer , ГРДС Частина 2, Симулятори фарингіту, Баротравма, Запаморочення, СЛР Гендерні відмінності. Випадки невідкладної медицини. Жовтень 2020 р. https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-october-2020/. Доступ [date].

Д-димер з поправкою на клінічну ймовірність: дослідження PEGeD

  • Дослідження PEGeD – проспективне дослідження 2017 пацієнтів, які звернулися до відділення невідкладної допомоги з симптомами легеневої емболії (NEJM, 2019)
  • Підхід:
    • 7-п. Колодязі правило клінічного прогнозування, яке використовується для визначення низького (0-4), помірного (4,5-6) або високого (>6,5) ризику тромбоемболії легеневої артерії
    • Група низького ризику (n=1752): виписаний без CTPA, якщо d-димер нижче 1000 нг/мл FEU
    • Група середнього ризику (n=218): виписаний без CTPA, якщо d-димер нижче 500 нг/мл FEU
    • Група високого ризику (n=47): надіслано безпосередньо для CTPA
  • Нуль пацієнтів виписаний без CTPA на основі скоригованих порогових показників d-димеру мав легеневу емболію через 3 місяці
  • Зниження CTPA на 17,6%. використовувати зі скоригованими граничними значеннями d-димера порівняно з універсальним граничним значенням 500 нг/мл FEU

Нижня лінія: подумайте про використання скоригованих на клінічну ймовірність відсічок d-димеру, якщо ваша ЕД зазвичай має популяцію з низьким ризиком

  1. Kearon C, de Wit K, Parpia S та ін. Діагностика тромбоемболії легеневої артерії з d-димером, адаптована до клінічної ймовірності. N Engl J Med. 2019;381(22):2125-2134.
  2. Уеллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М. та ін. Виключення тромбоемболії легеневої артерії біля ліжка без діагностичних візуалізацій: ведення пацієнтів із підозрою на тромбоемболію легеневої артерії, які надходять до відділення невідкладної допомоги за допомогою простої клінічної моделі та d-димеру. Енн інтерн мед. 2001;135(2):98-107.
  3. Ананд Свамінатан, «Дослідження PEGeD – чи безпечно регулювати поріг D-Dimer для клінічної ймовірності?», блог REBEL EM, 16 грудня 2019 р. Доступно за адресою: https://rebelem.com/peged-study-is-it -safe-to-adjust-the-d-dimer-threshold-for-clinical-probability/.

ЕД Лікування ГРДС Частина 2: Пацієнт із ГРДС із вентиляцією у відділенні невідкладної допомоги

  • Оптимізуйте оксигенацію
    • Титруйте PEEP, щоб мінімізувати FiO2; збалансуйте підвищену оксигенацію зі зниженим артеріальним тиском (PEEP може зменшити попереднє навантаження), якщо ви підвищите PEEP
    • Контролюйте внутрішньогрудний тиск під час титрування PEEP, залишайтеся <30 см H2O, як вказує плато тиску на вентиляційному отворі
  • Низький дихальний об’єм
    • Дихальний об’єм 6 см3/кг ідеальної маси тіла забезпечує більшу виживаність, ніж 12 см3/кг ідеальної маси тіла; зберегти таблиці ідеальної маси тіла біля ліжка для зручного розрахунку
    • Збільште частоту дихання, щоб компенсувати гіперкапнію, пов’язану з низьким дихальним об’ємом
  • Зведіть до мінімуму кількість рідини
    • Хоча інфузійна реанімація може знадобитися для стабілізації гострохворого пацієнта, консервативне використання рідини може скоротити час перебування на апараті штучної вентиляції легень
  • Прискорити позиціонування лежачи
    • Раннє положення лежачи протягом щонайменше 16 годин пов’язане з покращенням виживання при ГРДС
  • Уникайте регулярного використання паралічу
    • Останні дані показують, що параліч не сприяє зниженню смертності при ГРДС порівняно з підтримуючим лікуванням і легшою седацією

  1. Брауер Р.Г., Ланкен П.Н., Макінтайр Н. та ін. Вищий порівняно з нижчим позитивний тиск наприкінці видиху у пацієнтів із синдромом гострого респіраторного дистрес-синдрому. N Engl J Med. 2004;351(4):327-336.
  2. Мережа гострого респіраторного дистрес-синдрому, Брауер Р.Г., Меттей М.А. та ін. Вентиляція з меншими дихальними об’ємами порівняно з традиційними дихальними об’ємами при гострому ураженні легень і гострому респіраторному дистрес-синдромі. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-1308.
  3. Мережа клінічних випробувань гострого респіраторного дистрес-синдрому (ARDS) Національного інституту серця, легенів і крові, Wiedemann HP, Wheeler AP та ін. Порівняння двох стратегій управління рідиною при гострому ураженні легень. N Engl J Med. 2006;354(24):2564-2575.
  4. Guérin C, Reignier J, Richard JC та ін. Положення лежачи при тяжкому гострому респіраторному дистрес-синдромі. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168.
  5. Мережа клінічних випробувань PETAL Національного інституту серця, легенів і крові, Мосс М., Хуан Д.Т. та ін. Рання нервово-м’язова блокада при гострому респіраторному дистрес-синдромі. N Engl J Med. 2019;380(21):1997-2008.
  6. Підхід ED до ARDS Частина 1 (о 33:56): https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-september-2020/

Імітація фарингіту

  • Зазвичай фарингіт протікає просто, але є кілька небезпечних імітацій включаючи епіглотит, гострий ретровірусний синдром, перитонзилярний абсцес і ретрофарингеальний абсцес, які слід враховувати у пацієнтів із болем у горлі та гарячкою; попередні епізоди EM Quick Hits охоплювали Стенокардія Людвіга, синдром Лем’єраі хвороба Кавасакі
  • Епіглотит виникає із запаленням надглоткових структур дихальних шляхів, найчастіше внаслідок інфекції
    • У пацієнтів з лихоманкою, болем у горлі та відносно нормальним зовнішнім виглядом глотки подумайте про епіглотит
    • Стридор і триноги є підказками для загрозлива обструкція які можуть виникнути раптово; це передбачувані утруднені дихальні шляхи
    • Своєчасно включати ЛОР та анестезіологію; інтубувати в операційній із підготовленими хірургічними дихальними шляхами
    • Назофарингоскопія є вашим вибором для візуалізації, якщо доступна, в іншому випадку рентген шиї (знак відбитка великого пальця) або КТ, якщо стабільна
    • Дайте антибіотики та стероїди якомога швидше
    • Перлина: ці пацієнти часто віддають перевагу сидінню/на штативі (у порівнянні з пацієнтами з ретрофарингеальним абсцесом зазвичай віддають перевагу лежати рівно)
  • Гострий ретровірусний синдром виникає в перші кілька місяців ВІЛ-інфекції
    • Пацієнти мають фарингіт і симптоми, схожі на грип, що ускладнює відрізнити фарингіт від інших типів, однак однією з клінічних ознак є наявність генералізованої лімфаденопатії
    • Подумайте про цей стан у пацієнтів із фарингітом із генералізованою лімфаденопатією, симптомами, що тривають ≥ одного тижня, або іншими факторами ризику ВІЛ
  • Паратонзилярний абсцес являє собою скупчення гнійної рідини між капсулою мигдалика і задньою глотковою мускулатурою
    • Діагноз клінічний з однобічним перитонзилярним набряком і відхиленням мигдалин і язичка.
    • Ультразвукове дослідження може допомогти в діагностиці
    • Дренуйте абсцес за допомогою розрізу та дренажу або аспірації голкою (такої ж ефективності, як I & D), і забезпечте антибіотиками
    • Перлина: обріжте пластикове покриття голки на 1 см менше довжини голки щоб уникнути надто глибокого введення та попадання на сонну артерію
  • Ретрофарингеальний абсцес це гнійна інфекція глибокого простору шиї або потенційного простору між задньою стінкою глотки та превертебральною фасцією
    • Пацієнти можуть мати ригідність шиї, кривошею, тризм, зміну голосу або нездатність переносити виділення з рота
    • Підказки до діагностики: зміна рухливості шиї або біль при рухах шиї, перевага пацієнта лежати на спині
    • Бічне рентген шиї та/або КТ можуть допомогти в діагностиці
    • Перлина: ці пацієнти віддають перевагу лежати рівно (на відміну від пацієнтів з епіглотитом віддають перевагу сидінню/на штативі)

Баротравма

  • Баротравма існує через Закон Бойля: П1В1 = П2В2
    • Чим вищий тиск навколишнього середовища, тим більше повітря стискається в менший об’єм
    • Нездатність вирівняти тиск під час занурення може спричинити травми від вакууму та розширення
  • Хоча баротравма може виникнути в пазухах, зовнішньому слуховому проході, середньому та внутрішньому вусі, найбільш небезпечна для життя баротравма виникає з баротравма підйому що включає баротравму легень і артеріальну газову емболію
    • Баротравма легень
      • Відбувається при підйомі без видиху
      • Викликає альвеолярні крововиливи, пневмоторакс – простий і напружений
    • Артеріальна газова емболія
      • 5% помруть відразу, 5% помруть у лікарні
      • Майже миттєва поява симптомів: запаморочення, головні болі, симптоми інсульту, ІМ, будь-які симптоми емболії…
      • Лікування проводиться у камері для занурення, але на човні лікують за допомогою високого потоку кисню та рідин (щоб максимізувати церебральний перфузійний тиск)

Література:

  1. Battisti AS, Haftel A, Murphy-Lavoie HM. Баротравма. в: StatPearls. видавництво StatPearls; 2020 рік.

Оцінка постійного запаморочення: ПОРАДИ проти МРТ

  • HINTS має більшу чутливість до інсульту, ніж МРТ, менш ніж за 48 годин
  • Якщо будь-який елемент сприяє центральній причині, ви повинні розглянути центральну причину (найчастіше це інсульт)
  • Якщо HINTS позитивний, дослідіть за допомогою МРТ після 48 годин (МРТ може пропустити мозочковий інсульт < 48 годин), госпіталізувати, якщо необхідно
  • Якщо постійне запаморочення та труднощі при ходьбі без спостерігається ністагму, ризик центрального ураження (зазвичай ішемічного інсульту) не слід вважати низьким

Нижня лінія: МРТ недостатньо чутливий, щоб виключити інсульт до 48 годин після інсульту.

Література:

  1. Джонс П., Розенберг Х. Просто факти: як оцінити пацієнта з постійним значним запамороченням і ністагмом у відділенні невідкладної допомоги. CJEM. 2020; 22 (4): 463-467.
  2. Quick Hits, епізод 11: https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-december-2019/
  3. Відео, що демонструє іспит HINTS: https://emcrit.org/emcrit/posterior-stroke-video/
  4. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. ПОРАДИ щодо діагностики інсульту при гострому вестибулярному синдромі: триетапне обстеження окорухового апарату біля ліжка більш чутливе, ніж раннє дифузійно-зважене МРТ зображення. Інсульт. 2009;40(11):3504-3510.
  5. Підхід EM Cases до запаморочення: https://emergencymedicinecases.com/wp-content/uploads/filebase/pdf/EMC%20045%20Jun2014%20EMU1%20Summary.pdf
  6. Machner B, Choi JH, Trillenberg P, Heide W, Helmchen C. Ризик гострих уражень мозку у пацієнтів із запамороченням, які звертаються до відділення невідкладної допомоги: кому потрібна візуалізація, а кому ні? J Нейрол. Опубліковано онлайн 27 травня 2020 р.

Гендерні відмінності в СЛР

  • Все частіше визнавали, що гендерні відмінності можуть впливати на серцево-судинний ризик
    • Найвища 30-денна смертність від STEMI серед жінок молодше 55 років
    • Діабет і куріння сигарет є сильнішими факторами ризику серцево-судинних захворювань у жінок, ніж у чоловіків
  • Тепер також визнано, що стать впливає на результати реанімації
    • У випадку колапсу вдома чоловіки та жінки мають однакові шанси отримати серцево-легеневу реанімацію
    • У разі непритомності в громадських місцях чоловіки (45%) частіше отримують СЛР, ніж жінки (39%)
  • Причини, через які сторонні перехожі можуть не бажати проводити серцево-легеневу реанімацію жінці
    • Можливість ненавмисного інтимного дотику або помилкове звинувачення в сексуальному насильстві
    • Жінки вважаються слабкішими, ніж чоловіки, і можуть отримати серйозні травми під час СЛР
    • Менше підозрілих серцевих причин, коли жінка втрачає свідомість

Нижня лінія: Стать і гендер спричиняють суттєві відмінності в результатах здоров’я, і їх слід продовжувати розглядати в дослідженнях і клінічній підготовці

Література:

  1. Blewer AL, McGovern SK, Schmicker RH та ін. Гендерні відмінності серед дорослих, які отримують серцево-легеневу реанімацію в суспільстві. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018;11(8):e004710.
  2. Перман С.М., Шелтон С.К., Кнопке С та ін. Уявлення громадськості про те, чому жінки менше отримують серцево-легеневу реанімацію, ніж чоловіки у позалікарняних умовах зупинки серця. Тираж. 2019; 139 (8): 1060-1068.

Жоден з авторів не має жодного конфлікту інтересів, про який можна було б заявити

Leave a Comment