EM Quick Hits 11 | Фізостигмін, aVL Inferior MI, TEE зупинка серця, Choicebo, тупе цереброваскулярне ушкодження, ністагм

Теми в цьому подкасті EM Quick Hits

Емілі Остін на фізостигмін для антихолінергічного токсидрому (1:02)

Уолтер Скай на розуміння ністагму, щоб диференціювати центральні та периферичні причини запаморочення (07:00)

Роб Девінс про роль черезстравохідної ехокардіограми при зупинці серця (18:43)

Джессі Макларен про нюанси нижнього ІМ зміни ЕКГ та aVL (25:06)

Андрій Петросоняк про практичний підхід до тупого ураження мозкового кровообігу (29:43)

Рубен Страєр на вибірбо (38:46)

Створення, редагування та звукове оформлення подкастів Антон Гельман

Вміст подкасту, письмове резюме та публікація в блозі Ендрю Петросоняк, Емілі Остін, Сучета Сінха та Антона Гельмана

Цитувати цей подкаст як: Helman, A. Petrosoniak, A. Austin, E. Devin, R. Himmel, W. Strayer, R. EM Quick Hits 11 – Tup Cerebrovascular Injury, Physostigmine, TEE in Cardiac Arrest, Understanding Nystagmus, Subtle Inferior MI, Choicebo. Випадки невідкладної медицини. Грудень, 2019. https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-december-2019/. Доступ [date].

Повернення фізостигміну при антимускариновому отруєнні делірієм

  • Пригадайте антихолінергічний/антимускариновий отруєння токсином: «божевільний, як капелюшник, сліпий, як кажан, червоний, як буряк, сухий, як кістка, гарячий, як пекло, повний, як колба» – гіпертермія, гіпертензія, тахікардія, сухість пахвової западини (порівняно з симпатоміметичним пацієнти, які часто мають потогінний стан), збудження, марення, затримка сечі, розширення зіниць.
  • Бензодіазепіни часто використовуються для контролю збудження, але вони мають седативний ефект і не усувають делірій, пов’язаний з антимускариновим токсидромом.
  • Фізостигмін, антидот антимускаринового токсидрому, усуває як збудження, так і марення.
  • Фізостигмін отримав погану репутацію через неправильне застосування при передозуванні TCA з подовженням QRS, що призвело до зупинки серця у звітах про випадки.
  • Він безпечний і ефективний при передозуванні антихолінергічних засобів, пов’язаному з маренням, якщо ЕКГ показує нормальні QRS і QTc.
  • Доза фізостигміну становить 1-2 мг внутрішньовенно протягом 10 хвилин для дорослих і 0,02 мг/кг для дітей.. Може знадобитися повторна доза, якщо симптоми повернуться.

  1. Аренс А.М., Шах К., Аль-Абрі С., Олсон К.Р., Керні Т. Безпека та ефективність фізостигміну: 10-річний ретроспективний огляд. Clin Toxicol (Phila). 2018;56(2):101-107.
  2. Бернс MJ, Лінден CH, Graudins A, Браун RM, Флетчер KE. Порівняння фізостигміну та бензодіазепінів для лікування антихолінергічних отруєнь. Енн Емерг Мед. 2000;35(4):374-81.

Розуміння ністагму для диференціації центральних і периферичних причин запаморочення

  • Диференціація різних типів ністагму може допомогти розрізнити центральні та периферичні причини запаморочення.
  • Два основних типи ністагму: маятниковий ністагм (очі постійно рухаються за синусоїдальною схемою) і ривковий ністагм (очі повільно рухаються в одному напрямку і швидко коригують в протилежному).
  • Різновиди ривкового ністагму завжди центральний: чисто вертикальний, чисто ротаційний і різноспрямований ністагм (де швидкий компонент змінює напрямок залежно від того, в якому напрямку дивиться пацієнт).
  • Різновиди ривкового ністагму майже завжди периферичний: односпрямований горизонтальний ністагм (швидкий компонент в одному напрямку незалежно від того, куди дивиться пацієнт), вертикальний ротаційний ністагм (найпоширеніший ністагм, який спостерігається при BPPV).

  1. Серра А, Лі Р. Дж. Діагностичне значення ністагму: спонтанні та викликані очні коливання. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73(6):615-8.
  2. Куперсміт М.Дж. Практична класифікація ністагму в клініці. Арка Офтальмол. 2008; 126 (6): 871-2.

TEE при зупинці серця: чи є роль?

  • Під час зупинки серця та після неї трансезофагеальне ехо (TEE) може відігравати важливу роль у покращенні якості компресії грудної клітки, скороченні часу перевірки пульсу, керівній диференціальній діагностиці та забезпеченні адекватного огляду серця у невеликої підгрупи пацієнтів, у яких немає субксифоїдного або трансторакального вікна.
  • Однак на сьогоднішній день немає даних про результати, орієнтованих на пацієнта.
  • Порівняно з трансторакальним/субксифоїдним POCUS, TEE часто генерує зображення кращої якості та не займає важливий простір на грудній клітці пацієнта, необхідний для компресій, електродів дефібрилятора тощо.
  • ТЕЕ вимагає спеціального лікаря під час зупинки серця.
  • Існують описи ефективних стратегій навчання на тренажерах, а також семінари для навчання навичкам TEE

  1. Chenkin J, Hockmann E, Jelic T. Навчання на тренажері для вивчення реанімаційної черезстравохідної ехокардіографії. CJEM. 2019; 21 (4): 523-526.
  2. Parker BK, Salerno A, Euerle BD. Використання трансезофагеальної ехокардіографії під час реанімації при зупинці серця: огляд літератури. J Ultrasound Med. 2019;38(5):1141-1151.
  3. Fair J, Mallin M, Mallemat H та ін. Черезстравохідна ехокардіографія: Рекомендації щодо застосування на місці лікування при реанімації після зупинки серця. Енн Емерг Мед. 2018;71(2):201-207.
  4. https://www.resuscitativetee.com/workshop

Чудеса aVL у ранньому виявленні нижнього STEMI

  • aVL реципрокна нижній стінці
  • Зміни ST в aVL можуть передувати змінам ST нижнього STEMI, таким чином дозволяючи ранню діагностику, посилений аналіз серійної інтерпретації ЕКГ для розвитку нижнього STEMI та більш ранній час для остаточного лікування
  • У дослідженні 1993 року за участю 107 пацієнтів з нижнім ІМ лише 61% пацієнтів мали елевацію ST на 1 мм у всіх трьох відведеннях, і цей показник зростав лише до 87%, якщо поріг був знижений до 1 мм елевації ST в одному нижньому відведенні (13% нижнього ІМ не було значного підйому ST у жодному відведенні), однак депресія ST на 0,5 мм у aVL була 97% чутливою для ідентифікації нижнього ІМ.
  • Зміни ST в aVL також можуть допомогти диференціювати ІМ від перикардиту

Щоб отримати додаткові відомості та вдосконалити свої навички використання aVL при STEMI, перегляньте 8 випадків Випадки ЕКГ №3

  1. Birnbaum Y, Sclarovsky S, Mager A, Strasberg B, Rechavia E. Депресія сегмента ST у VL: чутливий маркер гострого нижнього інфаркту міокарда. Eur Heart J. 1993;14(1):4-7.
  2. Marti D, Mestre JL, Salida L та ін. Захворюваність, ангіографічні характеристики та результати пацієнтів з інфарктом міокарда з незначним підйомом ST. Am Heart J 2014; 168 (6): 884-890
  3. Bischof J, Worral C, Thompson P та ін. Депресія ST у відведенні aVL диференціює інфаркт міокарда з нижнім підйомом ST від перикардиту». Am J Emerg Med. 2015;34(2):149-154.

Практичний підхід до тупого ураження мозкового кровообігу

  • Подумайте про можливість тупого цереброваскулярного ураження у пацієнтів із травмою голови, які отримують КТ голови та/або шиї, що часто недооцінюється.
  • Непроникаюче поранення сонної або хребетної артерії при травмі може призвести до аневризми, розшарування (з наступним ішемічним інсультом) і навіть перерізу.
  • Денверські критерії мають 97% чутливість і 47% специфічність для тупого цереброваскулярного ураження.
  • У разі позитивного результату за Денверськими критеріями, CTA голови та шиї є методом вибору в ED.
  • Прийняття рішень щодо лікування тупої цереброваскулярної травми включає зважування ризику кровотечі (у пацієнта з травмою, який може мати інші травми) з антитромботичними препаратами та ризиком інсульту без цих препаратів; рекомендована консультація нейрохірурга/невролога.

  1. Grigorian A, Kabutey NK, Schubl S та ін. Частота тупих цереброваскулярних ушкоджень, частота інсультів і смертність за розширеними Денверськими критеріями. Хірургія. 2018;164(3):494-499.
  2. Brommeland T, Helseth E, Aarhus M та ін. Рекомендації щодо найкращої практики тупого цереброваскулярного ушкодження (ТМЦМ). Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018; 26 (1): 90.

Choicebo: терапевтичні переваги надання пацієнтам вибору

  • Так само, як є плацебо Ефект в медицині, який добре відомий, існує також явище під назвою вибірбо ефект, де можливість вибору між двома результатами збільшує ймовірність того, що вибір матиме позитивний результат.
  • Якщо є два розумних і однаково ефективних варіанти, які можна запропонувати пацієнту, обговоріть їх зі своїм пацієнтом.
  • Надання пацієнту можливості вибирати може збільшити ймовірність того, що цей вибір матиме хороший результат.
  • Так само уникайте і план ефект. Якщо пацієнт вважає, що те чи інше лікування не буде ефективним, це може зменшити ймовірність того, що воно буде ефективним.

  1. Neighbor ML, Puntillo KA. Внутрішньом’язовий кеторолак проти перорального ібупрофену у пацієнтів відділення невідкладної допомоги з гострим болем. Acad Emerg Med. 1998;5(2):118-22.
  2. Бартлі H, Faasse K, Horne R, Petrie KJ. Ви не завжди можете отримати те, що хочете: вплив вибору на реакцію Nocebo та Placebo. Ann Behav Med. 2016;50(3):445-51.
  3. Роуз Дж.П., Гірс А.Л., Расінскі Х.М., Фаулер С.Л. Ефекти вибору та очікування плацебо в контексті знеболювання болю. J Behav Med. 2012;35(4):462-70.

Жоден з авторів не має жодного конфлікту інтересів, про який можна було б заявити

Leave a Comment