Теми в цьому подкасті EM Quick Hits
Емілі Остін на фізостигмін для антихолінергічного токсидрому (1:02)
Уолтер Скай на розуміння ністагму, щоб диференціювати центральні та периферичні причини запаморочення (07:00)
Роб Девінс про роль черезстравохідної ехокардіограми при зупинці серця (18:43)
Джессі Макларен про нюанси нижнього ІМ зміни ЕКГ та aVL (25:06)
Андрій Петросоняк про практичний підхід до тупого ураження мозкового кровообігу (29:43)
Рубен Страєр на вибірбо (38:46)
Створення, редагування та звукове оформлення подкастів Антон Гельман
Вміст подкасту, письмове резюме та публікація в блозі Ендрю Петросоняк, Емілі Остін, Сучета Сінха та Антона Гельмана
Цитувати цей подкаст як: Helman, A. Petrosoniak, A. Austin, E. Devin, R. Himmel, W. Strayer, R. EM Quick Hits 11 – Tup Cerebrovascular Injury, Physostigmine, TEE in Cardiac Arrest, Understanding Nystagmus, Subtle Inferior MI, Choicebo. Випадки невідкладної медицини. Грудень, 2019. https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-december-2019/. Доступ [date].
Повернення фізостигміну при антимускариновому отруєнні делірієм
- Пригадайте антихолінергічний/антимускариновий отруєння токсином: «божевільний, як капелюшник, сліпий, як кажан, червоний, як буряк, сухий, як кістка, гарячий, як пекло, повний, як колба» – гіпертермія, гіпертензія, тахікардія, сухість пахвової западини (порівняно з симпатоміметичним пацієнти, які часто мають потогінний стан), збудження, марення, затримка сечі, розширення зіниць.
- Бензодіазепіни часто використовуються для контролю збудження, але вони мають седативний ефект і не усувають делірій, пов’язаний з антимускариновим токсидромом.
- Фізостигмін, антидот антимускаринового токсидрому, усуває як збудження, так і марення.
- Фізостигмін отримав погану репутацію через неправильне застосування при передозуванні TCA з подовженням QRS, що призвело до зупинки серця у звітах про випадки.
- Він безпечний і ефективний при передозуванні антихолінергічних засобів, пов’язаному з маренням, якщо ЕКГ показує нормальні QRS і QTc.
- Доза фізостигміну становить 1-2 мг внутрішньовенно протягом 10 хвилин для дорослих і 0,02 мг/кг для дітей.. Може знадобитися повторна доза, якщо симптоми повернуться.
- Аренс А.М., Шах К., Аль-Абрі С., Олсон К.Р., Керні Т. Безпека та ефективність фізостигміну: 10-річний ретроспективний огляд. Clin Toxicol (Phila). 2018;56(2):101-107.
- Бернс MJ, Лінден CH, Graudins A, Браун RM, Флетчер KE. Порівняння фізостигміну та бензодіазепінів для лікування антихолінергічних отруєнь. Енн Емерг Мед. 2000;35(4):374-81.
Розуміння ністагму для диференціації центральних і периферичних причин запаморочення
- Диференціація різних типів ністагму може допомогти розрізнити центральні та периферичні причини запаморочення.
- Два основних типи ністагму: маятниковий ністагм (очі постійно рухаються за синусоїдальною схемою) і ривковий ністагм (очі повільно рухаються в одному напрямку і швидко коригують в протилежному).
- Різновиди ривкового ністагму завжди центральний: чисто вертикальний, чисто ротаційний і різноспрямований ністагм (де швидкий компонент змінює напрямок залежно від того, в якому напрямку дивиться пацієнт).
- Різновиди ривкового ністагму майже завжди периферичний: односпрямований горизонтальний ністагм (швидкий компонент в одному напрямку незалежно від того, куди дивиться пацієнт), вертикальний ротаційний ністагм (найпоширеніший ністагм, який спостерігається при BPPV).
- Серра А, Лі Р. Дж. Діагностичне значення ністагму: спонтанні та викликані очні коливання. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73(6):615-8.
- Куперсміт М.Дж. Практична класифікація ністагму в клініці. Арка Офтальмол. 2008; 126 (6): 871-2.
TEE при зупинці серця: чи є роль?
- Під час зупинки серця та після неї трансезофагеальне ехо (TEE) може відігравати важливу роль у покращенні якості компресії грудної клітки, скороченні часу перевірки пульсу, керівній диференціальній діагностиці та забезпеченні адекватного огляду серця у невеликої підгрупи пацієнтів, у яких немає субксифоїдного або трансторакального вікна.
- Однак на сьогоднішній день немає даних про результати, орієнтованих на пацієнта.
- Порівняно з трансторакальним/субксифоїдним POCUS, TEE часто генерує зображення кращої якості та не займає важливий простір на грудній клітці пацієнта, необхідний для компресій, електродів дефібрилятора тощо.
- ТЕЕ вимагає спеціального лікаря під час зупинки серця.
- Існують описи ефективних стратегій навчання на тренажерах, а також семінари для навчання навичкам TEE
- Chenkin J, Hockmann E, Jelic T. Навчання на тренажері для вивчення реанімаційної черезстравохідної ехокардіографії. CJEM. 2019; 21 (4): 523-526.
- Parker BK, Salerno A, Euerle BD. Використання трансезофагеальної ехокардіографії під час реанімації при зупинці серця: огляд літератури. J Ultrasound Med. 2019;38(5):1141-1151.
- Fair J, Mallin M, Mallemat H та ін. Черезстравохідна ехокардіографія: Рекомендації щодо застосування на місці лікування при реанімації після зупинки серця. Енн Емерг Мед. 2018;71(2):201-207.
- https://www.resuscitativetee.com/workshop
Чудеса aVL у ранньому виявленні нижнього STEMI
- aVL реципрокна нижній стінці
- Зміни ST в aVL можуть передувати змінам ST нижнього STEMI, таким чином дозволяючи ранню діагностику, посилений аналіз серійної інтерпретації ЕКГ для розвитку нижнього STEMI та більш ранній час для остаточного лікування
- У дослідженні 1993 року за участю 107 пацієнтів з нижнім ІМ лише 61% пацієнтів мали елевацію ST на 1 мм у всіх трьох відведеннях, і цей показник зростав лише до 87%, якщо поріг був знижений до 1 мм елевації ST в одному нижньому відведенні (13% нижнього ІМ не було значного підйому ST у жодному відведенні), однак депресія ST на 0,5 мм у aVL була 97% чутливою для ідентифікації нижнього ІМ.
- Зміни ST в aVL також можуть допомогти диференціювати ІМ від перикардиту
Щоб отримати додаткові відомості та вдосконалити свої навички використання aVL при STEMI, перегляньте 8 випадків Випадки ЕКГ №3
- Birnbaum Y, Sclarovsky S, Mager A, Strasberg B, Rechavia E. Депресія сегмента ST у VL: чутливий маркер гострого нижнього інфаркту міокарда. Eur Heart J. 1993;14(1):4-7.
- Marti D, Mestre JL, Salida L та ін. Захворюваність, ангіографічні характеристики та результати пацієнтів з інфарктом міокарда з незначним підйомом ST. Am Heart J 2014; 168 (6): 884-890
- Bischof J, Worral C, Thompson P та ін. Депресія ST у відведенні aVL диференціює інфаркт міокарда з нижнім підйомом ST від перикардиту». Am J Emerg Med. 2015;34(2):149-154.
Практичний підхід до тупого ураження мозкового кровообігу
- Подумайте про можливість тупого цереброваскулярного ураження у пацієнтів із травмою голови, які отримують КТ голови та/або шиї, що часто недооцінюється.
- Непроникаюче поранення сонної або хребетної артерії при травмі може призвести до аневризми, розшарування (з наступним ішемічним інсультом) і навіть перерізу.
- Денверські критерії мають 97% чутливість і 47% специфічність для тупого цереброваскулярного ураження.
- У разі позитивного результату за Денверськими критеріями, CTA голови та шиї є методом вибору в ED.
- Прийняття рішень щодо лікування тупої цереброваскулярної травми включає зважування ризику кровотечі (у пацієнта з травмою, який може мати інші травми) з антитромботичними препаратами та ризиком інсульту без цих препаратів; рекомендована консультація нейрохірурга/невролога.
- Grigorian A, Kabutey NK, Schubl S та ін. Частота тупих цереброваскулярних ушкоджень, частота інсультів і смертність за розширеними Денверськими критеріями. Хірургія. 2018;164(3):494-499.
- Brommeland T, Helseth E, Aarhus M та ін. Рекомендації щодо найкращої практики тупого цереброваскулярного ушкодження (ТМЦМ). Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018; 26 (1): 90.
Choicebo: терапевтичні переваги надання пацієнтам вибору
- Так само, як є плацебо Ефект в медицині, який добре відомий, існує також явище під назвою вибірбо ефект, де можливість вибору між двома результатами збільшує ймовірність того, що вибір матиме позитивний результат.
- Якщо є два розумних і однаково ефективних варіанти, які можна запропонувати пацієнту, обговоріть їх зі своїм пацієнтом.
- Надання пацієнту можливості вибирати може збільшити ймовірність того, що цей вибір матиме хороший результат.
- Так само уникайте і план ефект. Якщо пацієнт вважає, що те чи інше лікування не буде ефективним, це може зменшити ймовірність того, що воно буде ефективним.
- Neighbor ML, Puntillo KA. Внутрішньом’язовий кеторолак проти перорального ібупрофену у пацієнтів відділення невідкладної допомоги з гострим болем. Acad Emerg Med. 1998;5(2):118-22.
- Бартлі H, Faasse K, Horne R, Petrie KJ. Ви не завжди можете отримати те, що хочете: вплив вибору на реакцію Nocebo та Placebo. Ann Behav Med. 2016;50(3):445-51.
- Роуз Дж.П., Гірс А.Л., Расінскі Х.М., Фаулер С.Л. Ефекти вибору та очікування плацебо в контексті знеболювання болю. J Behav Med. 2012;35(4):462-70.
Жоден з авторів не має жодного конфлікту інтересів, про який можна було б заявити