Шок і гіпоксія при тупій травмі грудної клітки | Критичні випадки 13

26-річний чоловік бере участь у високошвидкісній автомобільні MVC. Його витягли медики, які повідомили про значні пошкодження автомобіля. Початкові життєві показники на сцені були Т 37,0, ЧСС 130 уд/хв, АТ 90/40, ЧР 38, O2 Sat 78%, до 88% без ребризера. ШКЛ дорівнює 12. Розпочинається болюсне введення кристалоїду, і пацієнт доставлений у ваше відділення невідкладної допомоги. Ви працюєте в обласному центрі загальної та торакальної хірургії. Але ви не травмпункт, найближчий травмпункт знаходиться в 50 хвилинах польоту.

Первинний огляд виявляє відкриті дихальні шляхи без стридору або ознак тупого чи проникаючого поранення. Пацієнт у С-подібному комірі. На обличчі та грудях хворого є блювотні маси. Значний екхімоз грудної клітки з обох сторін і підшкірна емфізема зліва. Живіт м’який, без екхімозів.

Які ваші першочергові пріоритети в управлінні? Чи потрібно цього пацієнта спочатку інтубувати?

Суворе дотримання ABCDE ATLS надмірно наголошує на негайній необхідності інтубації перед іншим втручанням. Однак цей пацієнт перебуває в шоковому стані. Гіпотензія перед інтубацією, особливо з індексом шоку (систолічний ЧСС/АТ) > 1, пов’язана з зупинкою серця після інтубації. Хоча пацієнту, швидше за все, знадобиться інтубація в очікуванні клінічного перебігу, за відсутності критичної гіпоксії або динамічних дихальних шляхів (тупі, проникаючі або опікові поранення обличчя та шиї), вашим безпосереднім пріоритетом має бути виявлення та усунення причини захворювання пацієнта. шок.

У пацієнта двобічно ослаблений дихальний шум, живіт м’який, FAST-тест негативний, у тому числі відсутній перикардіальний випіт, але при розширеному дослідженні відсутнє двобічне ковзання легенів. Ви не можете оцінити розширені вени шиї, але ви можете оцінити те, що трахея відхилена вправо. Ці дані є основою для імовірного діагнозу двостороннього пневмотораксу з напруженим пневмотораксом зліва.

Як ви збираєтеся декомпресувати пневмотораки при цій тупій травмі грудної клітки?

Традиційне навчання передбачає розміщення ангіокатетера великого калібру в другому міжребер’ї, посередині ключичної лінії. Зовсім недавно 5тис міжребер’я, середня пахвова лінія вважається кращим місцем, особливо у пацієнтів із ожирінням. Зважаючи на це, лише голкова торакостомія є успішною для декомпресії пневмотораків менш ніж у половині випадків. Таким чином, багато експертів рекомендують пальцеву торакостомію, оскільки оператор може підтвердити вхід у грудну порожнину пальцем.

Ви робите надріз 2-3 см зліва 4тис міжребер’я, використовуйте вигнуті щипці Келлі, щоб проколоти міжреберні м’язи та отримати потік повітря. Ви використовуєте свій палець, щоб підтвердити зв’язок із плевральною порожниною. Частота серцевих скорочень пацієнта негайно знижується зі 130 до 110 ударів на хвилину, насичення киснем покращується до 92% на ребрізери, а тиск залишається 90/40. Ви повторюєте те ж саме зліва, повертаючи ще один потік повітря. Ви вставляєте дві грудні трубки 32 F і приєднуєте обидві до гідрозатвору. Рентген грудної клітки підтверджує двосторонні переломи ребер і пневмотораки з грудними трубками в прийнятному положенні. Надсилають аналізи крові на травми, пацієнту дають 1,5 г TXA, і ви вимагаєте 2 одиниці O-позитивної крові зі свого банку крові. Ви вирішили інтубувати за допомогою RSI перед КТ.

Які препарати використовуватимуть для РСН в даному випадку при шоку та гіпоксії від тупої травми грудної клітки?

У шокових станах усі заспокійливі засоби викликають певну гіпотензію. Максимальне попереднє навантаження (в ідеалі з продуктами крові в цьому випадку) зведе до мінімуму ймовірність гіпотензії після інтубації. Більшість експертів вважають за краще використовувати кетамін у кількості не більше 50% від звичайної дози (0,5 мг/кг). На відміну від седативних засобів, які вимагають менших доз у шокових станах, паралітики потребують вищих доз, оскільки вони повинні досягти нервово-м’язового з’єднання, щоб забезпечити параліч. Більшість авторів рекомендують при шокових станах дози рокуронію 1,2-1,6 мг/кг.

При шоку RSI зменшити дозу кетаміну до 0,5 мг/кг максимум і збільшити дозу рокуронію до 1,2-1,6 мг/кг.

У вас є пацієнт на продуванні кисню (~40 л/хв через неребризер) протягом 4 хвилин. Ви починаєте інфузію одиниці еритроцитів за допомогою швидкого інфузора. Передінтубаційна сатурація киснем становить 90%. Ви вводите 40 мг кетаміну внутрішньовенно, а потім 120 мг рокуронію. Ви вирішили використати відеоларингоскопію (VL) з медсестрою, яка забезпечує вбудовану стабілізацію C-хребта. Ротоглотка наповнена блювотою, яка одразу закриває вам огляд.

Як можна оптимізувати перегляд?

Підхід дезактивації дихальних шляхів за допомогою аспіраційної ларингоскопії (SALAD) був розроблений Джимом Деканто (https://openairway.org) для допомоги в інтубації сильно забруднених дихальних шляхів. Він описує використання жорсткого аспіраційного катетера з великим отвором для початкового знезараження забруднених дихальних шляхів https://openairway.org/salad/.

Кроки САЛАТНОГО підходу

  1. Налаштування, як ви готуєтеся до інтубації з відсмоктуванням у правій руці, ларингоскопом у лівій (якщо ви правша)
  2. Проведіть аспірацію в голосову щілину, щоб очистити верхні дихальні шляхи від виділень раніше введення ларингоскопа.
  3. Проведіть ларингоскоп у ротоглотку, тримаючи лезо якомога вперед, обіймаючи язик, щоб уникнути занурення камери вашого VL у кров/слиз
  4. Використовуйте вид VL, щоб керувати подальшою дезактивацією голосової щілини
  5. Проведіть аспіраційний наконечник у стравохід, щоб запобігти подальшому потраплянню забруднень у глотку
  6. Переставте ручку аспіраційного катетера на ліву сторону рота пацієнта та закріпіть її на місці за допомогою ларингоскопа у лівій руці
  7. Вставте ендотрахеальну трубку та надуйте манжету.

Хоча аспіраційний катетер Янкауера ніколи не був призначений для відсмоктування великої кількості виділень з верхніх дихальних шляхів, він якимось чином став аспіратором першої лінії, доступним у наших реанімаційних кімнатах. Доступні аспіраційні катетери з великим отвором, спеціально призначені для видалення великої кількості рідини з дихальних шляхів, але їх може не бути у вашій екстреній допомозі. Катетер великого діаметру можна виготовити за допомогою ЕТТ і меконієвого аспіратора (https://emcrit.org/emcrit/ett-as-suction-device/) або за допомогою аспіраційної трубки та стилету (https://emcrit.org/pulmcrit/large-bore-suction/).

Пацієнт інтубований з тимчасовою десатурацією до 86%. EtCO2 підтверджує розміщення. Пацієнта доставляють до комп’ютерної томографії. Перебуваючи в сканері, пацієнт десатурується до 70-х. Його доставляють назад до травматологічного відділення до завершення сканування. Знову тахікардія 130 уд/хв, тиск 85/30. Ви бачите, що його трахея явно відхилена праворуч знову, і тепер є очевидне розширення яремної вени.

Що відбувається? Який ваш наступний крок?

У пацієнта знову спостерігається напружений пневмоторакс.

Ви підтверджуєте, що грудна трубка все ще знаходиться на місці та з’єднана з водяним затвором, але тепер у камері водяного затвора постійно (тобто як на вдиху, так і на видиху) виділяється велика кількість бульбашок.

Що означає безперервне бурління на всмоктуванні гідрозатвору?

Під час фази видиху у пацієнта з нещодавно вставленою грудною трубкою можна очікувати утворення бульбашок під час відсмоктування гідрозатвору. Безперервне бурління як під час вдиху, так і під час видиху свідчить про дві речі:

  1. Витік походить із системи грудної трубки, що потребує простої заміни пристрою відсмоктування гідрозатвору
  2. Витік йде від пацієнта, що вимагає серйозних і своєчасних втручань

Як розрізнити дві причини постійного витоку повітря біля ліжка?

Затисніть грудну трубку проксимально, коли вона виходить із пов’язки пацієнта – якщо безперервне утворення бульбашок не припиняється – витік через гідрозатвор. Якщо витікання бульбашок припиняється, витік системи походить від пацієнта, тобто: масивний витік повітря через бронхоплевральну фістулу або великий розрив легені.

Пам’ятайте, що пацієнт перебуває в напрузі, тому лише затисніть трубку на секунду-дві, щоб визначити, чи припинилося утворення бульбашок.

Затискання трубки на шкірі викликає миттєве припинення бульбашок на гідрозатворі.

Який найбільш імовірний діагноз?

У цього пацієнта спостерігається значний витік повітря в контексті травми – це дуже тривожно для бронхоплевральної фістули (БНФ) – патологічного сполучення між бронхіальним деревом і плевральним простором. БНФ є серйозним ускладненням різних форм патології легенів і пов’язані зі смертністю до 50%. Найпоширенішою причиною БНФ є ускладнення хірургічної резекції легенів, але також може виникнути як ускладнення важких легеневих інфекцій, злоякісних новоутворень легенів і менш вірогідної торакальної травми. У той час як існують підгострі прояви, коли це відбувається гостро, як у випадку травматичних причин, презентація є драматичною та напруженим пневмотораксом:

  • Гостра гіпоксія і гіпотонія
  • Девіація трахеї та середостіння
  • Розтягнення яремної вени
  • Постійний витік повітря (проявляється постійним бурлінням у камері водяного затвора)

Ви підозрюєте, що у пацієнта травматична бронхоплевральна фістула з постійним витоком повітря та фізіологією напруги, незважаючи на добре розташовану грудну трубку. Які ваші подальші дії?

Потрібно поставити ще одну грудну трубку. У цього пацієнта, ймовірно, великий витік повітря, що спричиняє повторний напружений пневмоторакс. Хоча є все більше доказів того, що менших (18G-24G) грудних трубок достатньо для більшості пацієнтів з травмами, чим більша грудна трубка, тим краще в цьому випадку.

Ви виконуєте ще одну торакостомію пальця в 4тис міжребер’я. Потік повітря повертається. Ви вставляєте грудну трубку 32 F. Рентген грудної клітки (внизу) підтверджує розміщення грудної трубки – 2 зліва в правильному положенні; грудна трубка в правильному положенні не ідеальна, але прийнятна. Ви телефонуєте до регіональної травматологічної бригади для транспортування, але було встановлено, що пацієнт «занадто хворий» для транспортування.

Портативний рентген грудної клітки після другої грудної трубки зліва.

Потім пацієнт повертається до DI для завершення панорамного сканування. Невдовзі після повернення зі сканера Вам телефонує рентгенолог. КТ не показує внутрішньочеревної чи внутрішньочерепної травми. Множинні переломи ребер з великими забоями легенів двосторонньо, більшою мірою зліва, з двосторонніми гемопневмотораками. Рентгенолог каже, що все ще є відхилення середостіння вправо. Озираючись на рентген грудної клітки, отриманий після другої вставки грудної трубки, ви розумієте, що це також показало надмірне роздування лівої легені зі зміщенням середостіння.

Повторні життєві показники: ЧСС 110, систолічний АТ 80-90, насичений рівень кисню 85%. Ви помічаєте, що на гідрозатворі все ще з’являється безперервне пузиріння, яке знову припиняється після затискання грудної трубки у пацієнта.

Немає явної геморагічної причини шоку у пацієнта. У цього пацієнта все ще спостерігається напружений пневмоторакс, незважаючи на 2 грудні трубки зліва. Що далі?

Ви викликаєте свого торакального хірурга, який опинився в лікарні. Він рекомендує третю грудну трубку з лівого боку як тимчасовий захід, оскільки цьому пацієнту, ймовірно, знадобиться екстрена торакотомія для відновлення фістули, якщо його гемодинаміка не покращиться. Він також припускає, що цьому пацієнту може знадобитися ЕКМО. Тим часом ви розміщуєте третю грудну трубку зліва в 5тис міжребер’я. Ви телефонуєте до транспортної бригади та центру третинної допомоги, але ви постійно хвилюєтеся щодо стабільності пацієнта для транспортування. Ви телефонуєте своєму анестезіологу, щоб допомогти з лікуванням пацієнта на апараті штучної вентиляції легенів і на випадок, якщо пацієнту може знадобитися піти в операційну для торакотомії.

Як ви збираєтеся стабілізувати цього пацієнта з бронхоплевральною фістулою, достатньою для транспортування в травмпункт?

Щоб дізнатися, як експерти лікують цього пацієнта з бронхоплевральною фістулою та безпечно переводять пацієнта, перейдіть до частини 2, опублікованої 28 січня 2020 року.

Література з діагностики бронхоплевральної фістули

Kim WY, Kwak MK, Ko BS та ін. Фактори, пов’язані з виникненням зупинки серця після екстреної інтубації трахеї у відділенні невідкладної допомоги. PLoS One 2014;9(11):e112779.

Kovacs G, Sowers N. Management Airways in Trauma. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(1):61-84.

Lois M, Noppen M. Бронхоплевральні фістули: огляд проблеми з особливим акцентом на ендоскопічне лікування. груди. 2005; 128 (6): 3955-65.

Петросоняк А., Хікс К. Повторна реанімація: раціональний підхід до пацієнтів із травмою в стані шоку. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(1):41-60.

Шелленберг М., Інаба К. Критичні рішення при лікуванні торакальної травми. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(1):135-147.

Shekar K, Foot C, Fraser J, Ziegenfuss M, Hopkins P, Windsor M. Bronchopleural fistula: update for intensivists. J Crit Care. 2010; 25 (1): 47-55.

Leave a Comment