Чи має значення лікування лихоманки? | Журнальний клуб EMC

У цьому першому журнальному клубі EMC (де ми знімаємо «нудність» із журнальних клубів і надаємо чіткі, лаконічні, практичні критичні знання на основі статті в журналі Emergency Medicine, яка, можливо, пройшла повз ваш радар – не надто докладно й не надто коротко). ), лікар. Рохіт Мохіндра лікар невідкладної допомоги в North York General в Торонто та дослідник SREMI працює над своєю магією критичної оцінки над статтею «Терапія лихоманки у дорослих з лихоманкою: систематичний огляд із метааналізами та послідовними аналізами випробувань» Holgersson et al. Крім того, для любителів EBM у нас є доктор Шеллі Маклеод, клінічний епідеміолог SREMI, який дає нам методологія дослідження гаряча взяти про різницю між традиційним мета-аналізом і мережевим мета-аналізом і чому це важливо. Чи має значення лікування лихоманки у дорослих?

Щоб підписатися на розсилку EMC Journal Club місяця на вашу поштову скриньку, перейдіть до нашої сторінка підписки


Терапія лихоманки у дорослих з лихоманкою: систематичний огляд із мета-аналізами та пробними послідовними аналізами

Справа

У 55-річного чоловіка з діабетом, гіпертонією та ХХН вдома спостерігається стійка лихоманка та позитивний експрес-тест на COVID.

Ваше перше враження таке, що у пацієнта неускладнений COVID. Однак пацієнт не бажає продовжувати приймати ібупрофен у зв’язку зі своїми симптомами через супутні захворювання. Він хоче знати, чи небезпечно не лікувати його гарячку.

Доповідь: Терапія лихоманки у дорослих з лихоманкою: систематичний огляд із мета-аналізами та пробними послідовними аналізами | BMJ


Резюме

Пацієнти: будь-який дорослий пацієнт з гарячкою

Втручання: будь-яка жарознижувальна терапія (ліки та/або фізичне охолодження)

Порівняння: плацебо

результати: смертність, серйозні побічні явища

Результати: Лікування лихоманки не зменшувало ризик смерті (співвідношення ризиків 1,04, 95% довірчий інтервал від 0,90 до 1,19; I2=0%; P=0,62; 16 випробувань; докази високої достовірності) або ризик серйозних побічних ефектів (співвідношення ризиків 1,02, 0,89 до 1,17; I2=0%; P=0,78; 16 випробувань; докази високої вірогідності)

Висновки автора дослідження: Терапія лихоманки, здається, не впливає на ризик смерті або серйозних побічних ефектів


Критична оцінка

Якість результатів метааналізу залежить від кількох ключових моментів:

  1. Вивчення тієї ж популяції пацієнтів
  1. Вивчення того самого результату
  1. Уникайте упередженості під час проведення дослідження (наприклад, засліплення, рандомізація, відповідні когорти тощо можуть зменшити це)

Є багато способів оцінити це: оцінки гетерогенності, таблиці ризику зміщення та таблиці даних про включення в дослідження та результатів є найважливішими для уважного читання.

Незважаючи на те, що результати цієї статті цікаві, вони справді безглузді. Просто подивіться на велику різницю в популяціях, включених у дослідження: 3007 були критично хворими, 1892 були некритично хворими, 3277 мали інфекційну лихоманку, а 1139 мали неінфекційну лихоманку; 3062 учасники були госпіталізовані, а 2078 – амбулаторно. З тих самих цифр вже можна припустити, що «різниці» в результатах не буде. Крім того, якщо ви додасте до цього безліч методів лікування, які вони включили, стане цілком зрозуміло, що не було жодного шансу, що вони все одно побачать різницю.

Інші проблеми полягають у тому, що половина досліджень має високий ризик упередженості, і автори не проводили попередньо визначений аналіз підгруп, щоб допомогти зрозуміти, чи конкретні групи населення отримують користь від жарознижуючого лікування.


Візьміть повідомлення додому

Мета-аналіз і систематичні огляди найкраще працюють на цілеспрямованих популяціях і методах лікування/втручаннях. Широкі критерії включення лише збільшують ризик виявлення різниці та хибно негативного висновку (що різниці немає).

Ви говорите своєму пацієнту, що ми справді не розуміємо переваги лікування лихоманки для смертності, але лікування загалом є безпечним, добре переноситься та може зробити хворобу більш терпимою. Однак у його випадку, враховуючи ХХН, ви б порадили відмовитися від звичайного використання НПЗЗ, враховуючи їхню добре встановлену шкоду при ХХН, і приймати ацетамінофен, якщо він покращує самопочуття.


Методологія дослідження Hot Take

Метааналіз — це статистична процедура для об’єднання даних кількох досліджень з метою отримання єдиної найкращої підсумкової оцінки ефекту лікування. Він використовується, коли дослідження достатньо схожі, щоб зробити об’єднання результатів розумним. Оцінка комбінованості вимагає здебільшого клінічного здорового глузду, але ви повинні оцінити як клінічну, так і методологічну гетерогенність. Як зазначив д-р Мохіндра, щоб оцінити клінічну неоднорідність, подивіться, чи є критерії включення/виключення, втручання, порівняння та показники результатів подібними між дослідженнями. Щоб оцінити статистичну неоднорідність, подивіться на I2 статистика. Якщо я2 перевищує 50%, дані не слід об’єднувати. Тоді як І2 у цьому метааналізі становив 0%, клінічна неоднорідність свідчить про те, що ці дані ніколи не слід об’єднувати.

У 16 (n = 2415) РКД, включених до мета-аналізу, хоча всі пацієнти були госпіталізовані, 85% були критично хворими, 10% не були критично хворими, а 5% брали участь у дослідженні, яке включало пацієнтів обох груп. З включених пацієнтів 69% мали інфекційну лихоманку, 20% мали неінфекційну лихоманку, решта не були класифіковані. Автори включили всі види терапії, включаючи жарознижуючі засоби (ібупрофен або ацетамінофен), охолодження на основі внутрішньовенного катетера, зовнішнє охолодження, і це лише деякі з них. Цей мета-аналіз не говорить нам про те, чи є якийсь із цих варіантів лікування кращим за інший. Очевидно, це не було передбачуваним питанням дослідження, але якби це було, то найбільш прийнятною методологією було б проведення мережевого мета-аналізу.

Яка різниця між традиційним метааналізом і мережевим метааналізом?

Традиційний попарний метааналіз — це статистичний метод об’єднання результатів кількох досліджень, що вимірюють той самий результат, у єдину об’єднану оцінку. Одне з обмежень традиційних метааналізів полягає в тому, що вони обмежені прямим порівнянням і не можуть оцінювати лікування, яке не порівнювалося безпосередньо.

За допомогою мережевого мета-аналізу ми можемо порівняти всі можливі медикаментозні методи лікування, навіть якщо вони не вивчалися в прямих випробуваннях.

Ми можемо оцінити відносний ефект від лікування B до C, якщо кожне лікування було безпосередньо порівняно із звичайним втручанням, у цьому випадку лікуванням A. Якщо вам відомий прямий ефект лікування з випробувань, що порівнюють A з B і A з C, ви можете отримати непрямий оцінка ефекту лікування від B до C. Мета-аналіз мережі поєднує як прямі, так і непрямі докази по всій мережі втручань, що дозволяє нам порівнювати різні ефекти лікування.

Щоб підписатися на розсилку EMC Journal Club місяця на вашу поштову скриньку, перейдіть до нашої сторінка підписки

доктора Мохіндра, Маклеод і Гельман підтримуються Інститутом невідкладної медицини Шварца-Рейзмана.


Список літератури

  1. Holgersson J, Ceric A, Sethi N, Nielsen N, Jakobsen JC. Терапія лихоманки у дорослих з лихоманкою: систематичний огляд із мета-аналізами та пробними послідовними аналізами. BMJ . 12 липня 2022 р.; 378: e069620. doi: 10.1136/bmj-2021-069620.
  2. Раус Б, Чаймані А, Лі Т. Інтерн Emerg Med. лютий 2017 р.; 12(1): 103–111. doi: 10.1007/s11739-016-1583-7.

Leave a Comment