Терапія, розпочата в рамках національних цілей щодо тривалості лікування, встановлених десять років тому для пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI), продовжує асоціюватися з покращеною виживаністю протягом останніх років. Але для багатьох таких пацієнтів час від перших симптомів до початку реперфузійної терапії все ще не досягає цих цілей, свідчить перехресний аналіз реєстру.
Наприклад, пацієнти, які спочатку були доставлені до центрів із можливістю черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ), мали середній час лікування 148 хвилин у аналізі, що охоплює другий квартал (Q2) 2018 року до третього кварталу (Q3) 2021 року. Але мета для центрів вимагається розпочинати лікування протягом 90 хвилин принаймні для 75% таких пацієнтів з STEMI.
Крім того, загальний час лікування STEMI та госпітальна смертність значно зросли одночасно з 2 кварталу 2018 року до першого кварталу (1 квартал) 2021 року, який включав перший рік пандемії COVID-19. Середній час до лікування збільшився з 86 хвилин до 91 хвилини протягом цього періоду. Тим часом госпітальна смертність зросла з 5,6% до 8,7%, повідомляють автори дослідження під керівництвом Джеймса Дж. Джоліса, доктора медичних наук, Університет Дьюка, Дарем, Північна Кароліна.
Їхній звіт, заснований на даних про 114 871 пацієнта з STEMI у 601 лікарні США, які внесли внесок у Get With The Guidelines – реєстр ішемічної хвороби серця, був опублікований онлайн 6 листопада в Журнал Американської медичної асоціації.
З цих пацієнтів 25 085 були переведені з лікарень без ЧКВ, 32 483 були прибулими, а 57 303 прибули через службу екстреної медичної допомоги (EMS). Середній час від появи симптомів до ЧКВ становив 240, 195 і 148 хвилин відповідно.
Внутрішньолікарняна смертність була значно знижена в скоригованому аналізі для пацієнтів, які отримували лікування в цільові терміни, порівняно з тими, чиє лікування не відбулося за цільовим часом, незалежно від того, чи їх доставляла швидка допомога, доставили пішки до лікарні з ЧКВ на місці чи перевели з центр без ЧКВ (табл. 1).
Таблиця 1. Внутрішньолікарняна смертність пацієнтів із інфарктом сегмента ST для пацієнтів із зустріччю на лікуванні та не досягли цілей щодо часу
| Цілі за способом презентації пацієнта | Внутрішньолікарняна смертність, досягнуті цілі лікування, % | Внутрішньолікарняна смертність, недосягнуті цілі лікування, % | Відношення шансів[a] | 95% ДІ |
|---|---|---|---|---|
| Швидка допомога транспортована до центру PCI | ||||
| Перший медичний контакт до активації лабораторії ≤ 20 хв | 3.6 | 9.2 | 0,54 | 0,48 – 0,60 |
| Перший медичний контакт з пристроєм ≤ 90 хв | 3.3 | 12.1 | 0,40 | 0,36 – 0,44 |
| Зайшли в центр PCI | ||||
| Прибуття в лікарню до пристрою ≤ 90 хв | 1.8 | 4.7 | 0,47 | 0,40 – 0,55 |
| Переведено з лікарні без ЧКВ до центру ЧКВ | ||||
| Час від дверей до дверей < 30 хв | 2.9 | 6.4 | 0,51 | 0,32 – 0,78 |
| Перше прибуття в лікарню до пристрою ≤ 120 хв | 4.3 | 14.2 | 0,44 | 0,26 – 0,71 |
| [a]З поправкою на вік, расову/етнічну приналежність, стать, зупинку серця, кардіогенний шок і серцеву недостатність під час звернення. | ||||
Незалежно від способу звернення пацієнта, цільові цілі лікування не були досягнуті більшу частину часу, повідомляє група. Пацієнти, які потребували міжлікарняного транспортування, відчували найдовші системні затримки; лише 17% отримали лікування протягом 120 хвилин.
Серед пацієнтів, які отримали первинне ЧКВ, 20% мали визначену лікарнею причину затримки, включаючи зупинку серця та/або потребу в інтубації у 6,8%, «труднощі з проходженням винного ураження» у 3,8% та «інші причини» у 5,8%, повідомляє група.
«У 2020 році до реєстру внесли нову причину відстрочки «потреба в додаткових засобах індивідуального захисту при підозрі/підтвердженому інфекційному захворюванні». Ця причина найчастіше використовувалася у другому кварталі 2020 року (6%), а потім з часом знизилася до 1% в останні 2 квартали», – пишуть вони.
«Таким чином, виявилося, що активна інфекція SARS-CoV-2 має меншу пряму роль у більш тривалому лікуванні або гірших результатах». Натомість, продовжують вони, «пандемія потенційно мала значну непряму роль, оскільки лікарні були переповнені пацієнтами, швидка допомога та лікарні стикалися з труднощами у підтримці парамедиків і медсестер та наявності ліжок у відділеннях інтенсивної терапії, а пацієнти стикалися із затримкою надання допомоги через бар’єри доступу або сприймання страх заплутатися в перевантаженій медичній системі».
Все ще важливий показник якості
Тривалість лікування STEMI залишається важливим показником якості, на який лікарні повинні продовжувати звертати увагу, оскільки коротші терміни покращують догляд за пацієнтами, сказав Діпак Бхатт, доктор медичних наук, MPH. theheart.org | Medscape Cardiology.
«Сказавши це, як і з усіма показниками, потрібно бути вдумливим і розуміти, що різниця в пару хвилин, ймовірно, не є вирішальною річчю», — сказав Бхатт, Бригам і Жіноча лікарня та Гарвардська медична школа, Бостон, Массачусетс, який не брав участі в поточному дослідженні.
Міжлікарняні переміщення справді передбачають триваліші затримки, зауважив він, припускаючи, що регіональні інтегровані системи охорони здоров’я повинні розробити методи оптимізації лікування STEMI — навіть, наприклад, якщо вони передбачають обхід центрів без ЧКВ або короткочасну зупинку пацієнтів для стабілізації з наступною швидкою транспортуванням до ЧКВ. – потужний об’єкт.
«Звичайно, для цього потрібна співпраця між лікарнями. Іноді для цього лікарням потрібно відкинути економічні міркування й просто зосередитися на тому, щоб робити правильні речі для конкретного пацієнта», — сказав Бхатт.
Він зауважив, що затримки переведення є звичайним явищем для пацієнтів із STEMI в лікарнях без ЧКВ. «Я вважаю, що наявність чітких протоколів, які пришвидшують такий тип переміщення, може значно скоротити час до лікування пацієнтів, які надходять до лікарні без лабораторії для катетерізації. Це важливе повідомлення, яке надають ці дані. “
Початок COVID-19 призвів до значних затримок у лікуванні STEMI на початку пандемії. Існують занепокоєння щодо впливу SARS-CoV-2 на персонал катетерної лабораторії та потенційних несприятливих наслідків того, що хворий персонал не зможе надати допомогу пацієнтам у наступні тижні та місяці, зазначив Бхатт.
Однак «здається, все це затихло, і я не думаю, що COVID зараз впливає на час лікування».
“Субоптимальна відповідність“ Зі стандартами
Поточні висновки про «неоптимальну відповідність національним цілям підкреслюють, чому переоцінка показників якості в світлі зміни моделей практики та інших світських тенденцій є критичною», пишуть Ендрю С. Осеран, доктор медичних наук, MBA, та Роберт В. Йе, доктор медичних наук, обидва Гарвардської медичної школи, у супровідній редакційній статті.
«Хоча важливість скоординованої та оперативної допомоги цій популяції пацієнтів із високим ризиком незаперечна, конкретні дії, які лікарні можуть — або повинні — вжити для подальшого покращення загальних результатів STEMI, менш зрозумілі», — кажуть вони.
«Оскільки лікарі обмірковують оптимальний шлях у наданні допомоги пацієнтам з STEMI, вони повинні визнати клінічні та операційні нюанси, які існують у догляді за цією різноманітною популяцією, і визнати компроміси, пов’язані з однаковими показниками якості», — пишуть редактори.
«Глобальне скорочення часу до лікування для пацієнтів із інфарктами інфаркту STEMI стало однією з найбільших історій успіху охорони здоров’я. У міру того, як ми рухаємося вперед, можливо, настав час розглянути, чи приведуть зусилля щодо досягнення додаткового покращення цільового часу лікування до суттєвих переваг, чи ми досягли точки зменшення віддачі».
ДЖАМА. Опубліковано онлайн 6 листопада 2022 р. Анотація, редакція
Ешлі Лайлз — відомий медичний журналіст. Вона закінчила програму звітності про науку, здоров’я та навколишнє середовище Нью-Йоркського університету. Раніше вона вивчала професійне письменство в Університеті штату Мічиган, де також відвідувала домедичні заняття. Її роботи з’являлися в таких виданнях, як The New York Times Daily 360, PBS NewsHour, The Huffington Post, Undark, The Root, Psychology Today, Insider і Tonic (Health by Vice), серед інших публікацій.
Більше на theheart.org | Medscape Cardiology, слідкуйте за нами Twitter і Facebook.