хвороба Лем’єра, токсичність клонідину, звичайна коагуляційна панель, скасування антикоагуляції, механічна СЛР | EM Швидкі хіти

by

Створення, редагування та звукове оформлення подкастів Антон Гельман

Вміст подкастів і публікація в блозі Ананд Свамінатан, Бріт Лонг, Емілі Остін & Sucheta Sinha, за редакцією Антона Гельмана

Цитувати цей подкаст як: Гельман, А. Свамінатан, А. Остін, Е. Лонг, Б. Розенберг, Х. Хо, М. Ческес, С. Е. Швидкі удари 8 – Хвороба Лем’єра, токсичність клонідину, звичайна коагуляційна панель, скасування антикоагуляції, механічна СЛР. Вересень, 2019. https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-september-2019/. Доступ [date].

Клінічні ознаки синдрому Лем’єра

  • Синдром Лем’єра – це рідкісний, небезпечний для життя діагноз, який найчастіше зустрічається у дітей та молодих людей. Це тромбофлебіт внутрішньої яремної вени з бактеріємією, частіше фузобактерією.
  • Пацієнти часто будуть токсичні під час діагностики та можуть мати «метастатичні» ураження від септичних емболів – пневмонія, менінгіт, бактеріємія, септичні суглоби тощо, а також аномалії черепних нервів
  • Розглянемо діагноз у пацієнтів із тривалим фарингітом (>7 днів), фарингітом в анамнезі, який покращується, а потім погіршується, у пацієнтів із сепсисом із фарингітом, у пацієнтів із фарингітом та другою інфекцією (фарингіт «+1») та у пацієнтів із ознаками глибокого просторова інфекція, така як тризм, біль при обертанні шиї або пальпаторне утворення на шиї.
  • Діагноз зазвичай ставиться за допомогою КТ шиї з контрастуванням.
  • Лікування проводиться за допомогою антибіотиків широкого спектру дії, таких як пеперацилін-тазобактам або ампіцилін-сульбактам, як правило, у відділенні інтенсивної терапії.
  • Лікування всіх пацієнтів із простим фарингітом антибіотиками не запобігає розвитку хвороби Лем’єра.

  1. LITFL: Синдром Лем’єра
  2. Eilbert W, Singla N. Синдром Лем’єра. Int J Emerg Med. 2013; 6 (1): 40.
  3. Walkty A, Embil J. Lemierre’s Syndrome. NEJM 2019; 381(12): e16.

Лікування передозування клонідином: налоксон

  • Клонідин діє головним чином як агоніст альфа-2 адренергічних рецепторів у стовбурі мозку, що призводить до зниження симпатичного відтоку. Це також збільшує ендогенний опіоїд у мозку під назвою бета-ендорфін.
  • Типовою картиною передозування клонідину є сонливість, брадикардія, артеріальна гіпотензія та різкі зіниці.
  • Диференціал цієї презентації включає токсичність опіоїдами «повільне» отруєннябарбітурати, етанол, бензодіазепіни та нетоксикологічні причини, такі як внутрішньочерепний крововилив.
  • У ретроспективному когортному дослідженні, опублікованому в 2018 році, описано використання високих доз налоксону для усунення сонливості та часто брадикардії у дітей із токсичністю клонідину. Пацієнти отримували дуже високі дози 5 мг або 10 мг внутрішньовенно налоксону, і багато хто отримував інфузію після. Побічних ефектів від високих доз налоксону не було.

  1. Сегер Д.Л., Лоден Дж.К. Налоксон усунення токсичності клонідину: доза, доза, доза. Clin Toxicol (Phila). 2018;56(10):873-879.

Користь звичайних PTT, PT та INR у ED

  • Панель коагуляції зазвичай включає частковий тромбопластиновий час (ЧТЧ) або активований частковий тромбопластиновий час (аЧТЧ), протромбіновий час (ПЧ) і міжнародне нормалізоване співвідношення (МНВ).
  • З коагуляційними панелями пов’язано кілька міфів:
    • Міф №1: Коагуляційний тест необхідний для оцінки будь-якого болю в грудях.
    • Міф №2: Дослідження коагуляції необхідне для періопераційної або передопераційної оцінки.
    • Міф №3: Пацієнтам, яких госпіталізують, необхідне дослідження коагулограми для виявлення коагулопатії.
  • Літературні дані свідчать, що коагуляційні панелі, отримані у цих пацієнтів, не змінюють лікування. Для пацієнтів із низьким ризиком болю в грудях, особливо з негативним тропоніном і нормальною електрокардіограмою, оцінка коагуляції не потрібна. Рутинна періопераційна оцінка коагуляції не рекомендована. Тестування коагуляції не слід використовувати з метою скринінгу у госпіталізованих пацієнтів, особливо з огляду на нечастість порушень згортання крові у безсимптомних пацієнтів.
  • Уникайте пакетних тестів; радше замовляйте необхідний індивідуальний тест.
  • Для тих, хто приймає антиагреганти, а не антикоагулянти, панель коагуляції не допоможе.
  • Показаннями до коагуляційної панелі є пацієнти з явною кровотечею, кровотечею нез’ясованого характеру в анамнезі, наявністю важких захворювань (захворювання печінки, сепсис, порушення мозкового кровообігу, ДВЗ-синдром, прееклампсія/HELLP, холестаз, погане харчування), тих, хто збирається отримувати тромболітики, або тих, хто приймає антикоагулянти.

  1. Шварц Д. Користь рутинних досліджень коагуляції у пацієнтів відділень невідкладної допомоги з підозрою на гострий коронарний синдром. Isr Med Assoc J 2005; 7: 502-506.
  2. Kochert E, Goldhahn L, Hughes I та ін. Економічна ефективність рутинного тестування на коагуляцію в оцінці болю в грудній клітці при ЕД. Am J Emerg Med 2012; 30: 2034-2038.
  3. Поллак CV. Оцінка коагуляції за допомогою пероральних антикоагулянтів нового покоління. Вийти з Дж 2016;33:423-30.
  4. Hubbell FA, Frye EB, Akin BV, Rucker L. Рутинне лабораторне обстеження при прийомі для пацієнтів загального профілю. Медична допомога 1988; 26 (6): 619–30.
  5. Chee YL, Crawford JC, Watson HG, Greaves M. Рекомендації щодо оцінки ризику кровотечі перед операцією або інвазивними процедурами. Британський комітет стандартів у гематології. Br J Haematol 2008;140:496-504.
  6. Сігал Дж.Б., Джік В.Х., Мережа TMCT. Недостатність досліджень, які б підтверджували те, що аномальні результати тесту на коагуляцію передбачають кровотечу під час інвазивних процедур: огляд на основі доказів. Переливання 2005;45:1413-1425.
  7. Peterson P, Hayes TE, Arkin CF та ін. Передопераційний тест на час кровотечі не має клінічної користі: стаття про позицію коледжу американських патологів та Американського товариства клінічних патологів. Arch Surg 1998; 133 (2): 134–9.
  8. Кухні CS. Передопераційні ПТ, ПТТ, економічна ефективність і реформа охорони здоров’я. Радикальні зміни, які мають сенс. груди 1994; 106 (3): 661–2.
  9. Sramek A, Eikenboom JC, Briet E, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Корисність опитування пацієнта при порушеннях згортання крові. Arch Intern Med 1995;155(13):1409–15.

Додатковий Ресурси FOAMed

emDocs – Коли проводити тести на коагуляцію в ЕД

Зміна антикоагуляції: огляд серії «Просто факти» CJEM

  • Розгляньте можливість скасування антикоагулянтів, якщо виникає загроза життю або велика кровотеча.

Скасування антикоагулянтом:

  • Варфарин: інгібітор вітаміну К
    • МНВ має скеровувати скасування, якщо немає безпосередньої загрози життю, що вимагає негайного скасування. PCC (Octaplex у Канаді) у поєднанні з IV вітаміном K є препаратами вибору.
    • Не забудьте повторити INR через 30 хвилин і 6 годин після дози PCC.
  • Дабігатран: інгібітор фактора IIa
    • Якщо у них нормальний аЧТЧ, ймовірно, не буде великого навантаження від дабігатрану. Якщо ви можете отримати нормальний тромбіновий час, це виключає дабігатран.
    • Для розвороту PCC є основною опорою.
    • Ідаруцизумаб (Praxbind) є препаратом, доступним на даний момент для реверсії, однак його не вивчали порівняно з контрольною групою. Його використання є спірним, але не безпідставним.
  • Апіксабан, ривароксабан, едоксабан: інгібітори фактора Ха
    • Єдиним доступним агентом для скасування в Канаді є PCC. Дослідження з PCC не мають контрольних груп.
    • У США Andexanet Alpha може змінити перемери крові, однак він дуже дорогий, має високий ризик тромбозу та не покращує результати, орієнтовані на пацієнта. Тому наразі наші експерти не рекомендують його.

  1. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G. Пероральна антикоагулянтна терапія: антитромботична терапія та профілактика тромбозу, 9-е видання: Настанови з клінічної практики, засновані на доказах Американського коледжу лікарів-грудників. груди. 2012;141(2 додаток):e44S-e88S.
  2. Cuker A, Burnett A, Triller D та ін. Скасування прямих пероральних антикоагулянтів: рекомендації Форуму антикоагулянтів. Am J Hematol. 2019;94(6):697-709.
  3. Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A та ін. 2017 Шлях прийняття консенсусних рішень експертів ACC щодо лікування кровотечі у пацієнтів, які приймають пероральні антикоагулянти: звіт робочої групи Американського коледжу кардіологів щодо шляхів прийняття консенсусних рішень експертів. J Am Coll Cardiol. 2017;70(24):3042-3067.

Механічна реанімація

Які докази стоять за механічною СЛР?

  • Початкове випробування ASPIRE щодо механічної СЛР було зупинено достроково, оскільки пацієнти мали гірші результати з механічною СЛР внаслідок тривалих перерв у СЛР під час встановлення пристрою. Однак дослідження було проведено до того, як було визнано важливість високоякісної безперервної СЛР.
  • Недавні дослідження показують, що якщо пристрій швидко надіти на пацієнта, можна досягти високоякісної серцево-легеневої реанімації, але не показують жодних переваг у виживанні порівняно з високоякісною ручною серцево-легеневою реанімацією.

«The Cheskes 7»: Коли розглядати механічну серцево-легеневу реанімацію

  1. Мало ресурсів і людей (наприклад, сільська місцевість)
  2. Тривалий час транспортування
  3. Якість СЛР вручну не оцінюється (це часто означає, що якість СЛР низька)
  4. СЛР у відділенні невідкладної допомоги (вивчається рідко і часто виявляється низької якості)
  5. Лабораторія PCI
  6. Рефрактерна фібриляція шлуночків йде на ECMO
  7. СЛР піднятою головою (піднята голова пацієнта під час СЛР може покращити кровопостачання серця та мозку, але це неможливо за допомогою ручної СЛР)

  1. Paradis NA, Young G, Lemeshow S, Brewer JE, Halperin HR. Неоднорідність і часові ефекти в догоспітальній міжнародній реанімації з підтримкою AutoPulse – виняток із випробування за згодою, припинене достроково. Am J Emerg Med. 2010; 28 (4): 391-8.
  2. Bonnes JL, Brouwer MA, Navarese EP та ін. Ручна серцево-легенева реанімація проти серцево-легеневої реанімації, включаючи механічний компресійний пристрій грудної клітки, у позалікарняних умовах зупинки серця: комплексний мета-аналіз рандомізованих та обсерваційних досліджень. Енн Емерг Мед. 2016;67(3):349-360.e3.
  3. Yannopoulos D, Bartos JA, Martin C та ін. Стратегія передової перфузії та реперфузії життєзабезпечення серця Minnesota Resuscitation Consortium для позалікарняної рефрактерної фібриляції шлуночків. J Am Heart Assoc. 2016;5(6).
  4. Ryu HH, Moore JC, Yannopoulos D та ін. Вплив серцево-легеневої реанімації Head Up на церебральну та системну гемодинаміку. Реанімація. 2016;102:29-34.

Жоден з авторів не має жодного конфлікту інтересів, про який можна було б заявити

Leave a Comment