Т-хвиля ІНВЕРСІЯ мнемоніка | Випадки ЕКГ

by

У 10 хворих інверсія зубця Т. Що стало причиною?

Випадок 1: 50 років з періодичним болем у грудях протягом 5 днів. Нормальні життєві показники.

Випадок 2: 70 років з одним днем ​​болю в грудях. Нормальні життєві показники. Стара, потім нова ЕКГ

Випадок 3: 65 років з болем у плечі. Нормальні життєві показники. Стара, потім нова ЕКГ

Випадок 4: 90 років, 2 дні біль в епігастральній ділянці та нудота. HR 50 BP 120

Випадок 5: серцева хвороба віком 85 років із одноденною задишкою та розладом травлення. Прикордонна тахічність, інші життєво важливі функції в нормі. Старий новий ЕКГ

Випадок 6: 85 років, тижнева задишка та кашель. Нормальні життєві показники

Випадок 7: 25 років із тритижневою прогресуючою задишкою. Нормальні життєві показники

Випадок 8: 40 років із 2-годинним постійним болем у грудях. Прикордонна тахічність, інші життєво важливі функції в нормі.

Випадок 9: 75 років з місячною задишкою при фізичному навантаженні. Наразі безсимптомно, життєво важливі показники нормальні.

Випадок 10: 60 років з болем у грудях протягом 2 тижнів при фізичному навантаженні. Без болю в спокої, нормальні життєві показники. Стара, а потім нова ЕКГ:

ІНВЕРСІЯ зубця Т

Т-хвилі представляють реполяризацію шлуночків і зазвичай інвертовані у відведеннях aVR, V1 і іноді III. В інших відведеннях інверсія зубця Т (TWI) має широкі відмінності, як підсумовано в огляді: «Електрокардіографічні TWI можуть бути пов’язані з низкою клінічних синдромів, починаючи від небезпечних для життя подій, таких як гостра коронарна ішемія, легенева емболія та Ураження ЦНС з цілком доброякісними проявами, такими як стійкий ювенільний зубець Т і ефект наперстянки».[1] Підхід і диференціал до інверсії зубця Т можна запам’ятати за допомогою мнемоніки «ІНВЕРСІЯ»:

  • Помилка
  • Вторинний
    • Нo пучок: LBBB, RBBB
    • Вгіпертрофія шлуночка: ПШ, ЛШ
  • Первинна серцево-судинна
    • Eемболія
    • Реципрокальний/реперфузований/рефрактерний оклюзійний ІМ
  • Різне
    • Сдивна смерть: АРВД
    • яатрогенні: дигоксин
    • Оbtunded: ICP
  • Доброякісний
    • Нормальний варіант: стійкий ювенільний зубець Т

По-перше, це неправильне розташування проводів. Зміна відведень кінцівок може призвести до аномальної осі та інвертованих зубців P-QRS-T[1]. Неправильне розміщення прекордіального електрода, якщо V1-2 розміщено занадто високо, також може призвести до TWI. Як підсумовується в огляді, «ці ознаки можуть помилково вказувати на гостру або стару ішемію серця, легеневу емболію або тип Бругада 2 типу. Можна серйозно запідозрити неправильне розміщення відведення вгору, коли зубець Р у V2 двофазний, і припустити, коли зубець Р повністю негативний».[2]

Наступне міркування полягає в тому, чи є TWI вторинним до аномальної деполяризації. LBBB та LVH спричинюють дискордантну депресію ST та TWI у лівосторонніх відведеннях, тоді як RBBB та RVH викликають дискордантну депресію ST та TWI у правих відведеннях. Якщо є накладена ішемія, це може спричинити конкордантну елевацію ST і вертикальні зубці T або непропорційну депресію ST і більш глибокий TWI.

Якщо провідність нормальна, то TWI є первинною аномалією. Найважливішим фактором є оклюзійний ІМ, який може проявлятися TWI у вигляді реципрокних змін, рефрактерної ішемії або реперфузії (спонтанної або після лікування). Синдром Велленса являє собою передню TWI від спонтанно реперфузійної оклюзії LAD із ризиком повторної оклюзії (тобто пацієнт із зниклими симптомами, відсутністю зубців Q і TWI, що прогресує від двофазної до симетрично інвертованої), але це явище може виникнути з будь-якою коронарною артерією. Рефрактерна ішемія, з іншого боку, проявляється триваючими симптомами, зубцями Q та TWI. Як пояснювалося в статті, «TWI перед реперфузійною терапією необхідно інтерпретувати в контексті часу від появи симптомів. Ранній TWI може свідчити про спонтанну реперфузію, тоді як еволюція змін ЕКГ і пізній TWI означають більш пізні стадії інфаркту».[3] Передній TWI також може бути наслідком легеневої емболії з супутнім нижнім TWI, що відрізняє його від ішемії серця. [4]

Диференціал для TWI також включає різноманітні більш рідкісні причини, включаючи аритмогенну дисплазію правого шлуночка (передній TWI та епсилон-хвилі), ефект дигоксину (дифузна спадаюча депресія ST з плоскими або інвертованими T-хвилями) або внутрішньочерепні екстрені стани (наприклад, SAH, з глибоким TWI та подовжений інтервал QT). Останнім міркуванням щодо переднього TWI є нормальний варіант «збереження ювенільного візерунка T-зубця» з неглибоким і асиметричним переднім TWI у молодих здорових дорослих (подібно до шаблону, який спостерігається у дітей). Але це має бути діагноз виключення, як підсумовано в огляді: «Діагноз PJTWP слід ставити лише після розгляду більш небезпечних причин переднього TWI, оскільки такі зміни можуть відображати важке хронічне обструктивне захворювання легень, легеневу емболію (ТЕЛА), гострий інфаркт міокарда або легенева гіпертензія. Зокрема, особливо в контексті синкопе, клініцист повинен розглянути можливість дисритмогенної кардіоміопатії правого шлуночка, оскільки вона часто може проявлятися з TWI у V1–V3 у пацієнтів старше 14 років».[5]

Повернемося до справ

Випадок 1: V2 TWI через неправильне розташування проводів

  • ЧСС/ритм: нормальний синусовий
  • Електропровідність: нормальна
  • Вісь: нормальна
  • Зубець R: нормальна прогресія
  • Напруга: гіпертрофії немає
  • ST/T: V2 TWI конкордантний з інвертованим P/QRS від високого розміщення відведення

Враження: неправильне розташування свинцю. Нормальна ЕКГ після правильного розміщення V1-2 (нижче), і пацієнт мав негативне дослідження.

Випадок 2: нижній TWI через неправильне розташування електроду

  • H: інвертований зубець Р у II
  • E: нормальна провідність
  • A: крайнє відхилення осі
  • R: старий Q у V2 і малий R у V3, псевдозубець Q внизу
  • Т: гіпертрофії немає
  • S: нижній TWI конкордантний з інвертованим P/QRS

Враження: розворот кінцівки. Пацієнту була активована лабораторія катетерізації (без винних пошкоджень) через очевидний нижній Q, опуклий сегмент ST і TWI, але це було через неправильне розташування електроду. Повторна ЕКГ повернулася до вихідного рівня після правильного розміщення:

Випадок 3: латеральний TWI вторинний до LBBB

  • H: прикордонна синусова тахімія
  • E: LBBB
  • A: ліва вісь
  • R: погане прогресування зубця R від LBBB
  • Т: не може оцінити ГЛШ
  • S: латеральний дискордантний TWI, немає конкордантних або надмірно дискордантних змін ST

Враження: LBBB без критеріїв Sgarbossa/Smith у гемодинамічно стабільного пацієнта. Непотрібна активація катетерної лабораторії, негативне дослідження.

Випадок 4: передній TWI від RBBB + рефрактерна оклюзія ІМ

  • H: стикова брадикардія
  • E: RBBB + LAFB
  • A: ліва вісь від LAFB
  • R: ранній зубець R від RBBB + передній Q
  • Т: гіпертрофії немає
  • S: легкий конкордантний передній STE з глибоким TWI

Враження: брадикардія з’єднання, біфазикулярна блокада та передній Q+STE+TWI від рефрактерної оклюзії LAD. Спочатку інтерпретувалося як просто RBBB, поки trop я не повернувся до 50 000, потім проконсультувався кардіолог. Категорія: 100% середня оклюзія LAD, розвинулася повна блокада серця, що потребує кардіостимулятора.

Випадок 5: латеральний TWI від ЛШ + реципрокний до ІМ оклюзії

  • H: синусова тах
  • E: нормальні інтервали
  • A: нормальна вісь
  • R: втрата передніх зубців R
  • Т: ГЛШ
  • S: бічні TWI глибші та більш симетричні, ніж базова лінія

Враження: ГЛШ із втратою переднього зубця R і реципрокним латеральним TWI. Активована лабораторія катетерії: 95% середньої оклюзії LAD, trop I зростає з 1500 до 9000. ЕКГ при виписці мала передню реперфузію TWI та повернення до базової лінії латеральної TWI

Випадок 6: передній TWI вторинний до RVH

  • Н: синусова аритмія
  • E: нормальні інтервали
  • A: права вісь
  • R: ранній зубець R
  • T: RVH (ранній зубець R + права вісь)
  • S: передній TWI дискордантний до аномально високого зубця Т

Відбиток: передній TWI, вторинний до RVH, у пацієнта з легеневою гіпертензією, який звернувся з респіраторною інфекцією.

Випадок 7: передній/нижній TWI внаслідок тромбоемболії легеневої артерії

  • H: нормальний синус
  • E: нормальна провідність
  • A: нормальна вісь
  • R: нормальний зубець R
  • Т: гіпертрофії немає
  • S: TWI anterior + III

Враження: передній і нижній TWI з прогресуючою задишкою, що відповідає ПЕ. Trop I був 800, а КТ виявила двобічну ТЕЛА з деформацією ПШ.

Випадок 8: латеральний TWI реципрокний до нижнього оклюзійного ІМ

  • H: синусова тах
  • E: нормальні інтервали
  • A: нормальна вісь
  • R: нормальне прогресування зубця R, нижній Q
  • Т: гіпертрофії немає
  • S: увігнута STE тільки в III, але реципрокна STD/TWI в I/aVL і STD у V2

Відбиток: нижньо-задня оклюзія ІМ. Активована лабораторія катетерії: 100% оклюзія RCA, перший trop I був 100 і пік 15 000. Випискова ЕКГ мала нижній Q з реперфузійним TWI та нормалізацією реципрокного TWI та переднього STD:

Випадок 9: передньолатеральний TWI від реперфузійної оклюзії LAD

  • H: затока
  • E: LAFB
  • A: ліва вісь від LAFB
  • R: зубці R нормальні, зубців Q немає
  • Т: гіпертрофії немає
  • S: передньолатеральний TWI

Враження: симптоми фізичного навантаження зникли з реперфузійним TWI на території LAD (синдром Велленса). Trop neg, але розглядається як гострий коронарний синдром і госпіталізований для ангіографії: 85% проксимальної оклюзії LAD. ЕКГ при виписці мала прогресування передньолатеральної реперфузії TWI, потім контрольна ЕКГ мала дозвіл TWI:

Випадок 10: нижній TWI від реперфузійної оклюзії RCA

  • H: нормальний синус
  • E: нормальна провідність
  • A: фізіологічна ліва вісь
  • R: новий високий зубець R у V2
  • Т: гіпертрофії немає
  • S: TWI в III/aVF

Відбиток: реперфузований нижньо-задній оклюзійний ІМ. Перший троп мені було 115 і був прийнятий як «NSTEMI». Кат через кілька днів: 95% оклюзія RCA. Розрядна ЕКГ однаковий нижній TWI і високий передній зубець R:

Візьміть очки додому для мнемоніки ІНВЕРСІЯ зубця Т

  1. Диференціал для ІНВЕРСІЇ зубця Т включає: яnправильне розміщення свинцю, Нo пучок (RBBB, LBBB), Вентрикулярна гіпертрофія (ГЛШ, ПШ), Eемболія, Реципрокальна/рефрактерна/реперфузійна оклюзія ІМ, раптова смерть (АРВД), яатрогенний (дигоксин), Оbtunded (наприклад, SAH), і Ннормальний варіант
  2. Гострі серцево-судинні TWI включають реципрокні зміни, реперфузійну оклюзію (симптоми зникли), рефрактерну ішемію (пролонговані симптоми + зубець Q), вторинну + первинну TWI (наприклад, RBBB або LVH з непропорційним TWI) і ТЕЛА (передній + нижній TWI)

Посилання для випадків ЕКГ 22: Мнемоніка ІНВЕРСІЇ зубця Т

  1. Монд Г.Г., Гарсія Дж., Вісагатілагар. Скручені електроди: відбитки неправильно розташованих електрокардіографічних електродів. Heart Lung and Circ 2016 Jan;25(1):61-7
  2. Walsh B. Неправильне розташування V1 і V2 може мати клінічні наслідки. Am J of Emerg Med 2018 May;36(5):865-870
  3. Хіра та ін. Інверсії зубця Т у відведеннях з підйомом ST у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда з переднім підйомом ST пов’язані з прохідністю інфарктної артерії. J Electrocardio липень-серпень 2014;47(4):472-7
  4. Косуге М., Кімура К., Ісікава Т. та ін. Електрокардіографічна диференціація між гострою тромбоемболією легеневої артерії та гострим коронарним синдромом на основі негативних зубців Т. Am J Cardiol 2007, 15 березня; 99 (6): 817-21
  5. Волш Б., Сміт С.В. «Стійкий ювенільний» візерунок зубця Т може не бути стійким: серії випадків та огляд літератури. J Emerg Med 2015 груд.;49(6):e165-72

Поділіться з нами своїми цікавими випадками ЕКГ!

Leave a Comment