Тупа серцева травма, містенія гравіс, венозний доступ, фібриляція передсердь | EM Швидкі хіти

Теми в цьому подкасті EM Quick Hits

Андрій Петросоняк про діагностику та стратифікацію ризику тупої травми серця (0:33)

Клер Кетч щодо останніх рекомендацій щодо антикоагуляції при фібриляції передсердь (8:53)

Марія Іванкович на гідроморфон проти морфіну для гострого болю (19:08)

Бріт Лонг про клінічні перли в діагностиці міастенії (26:37)

Ананд Свамінатан поради щодо венозного доступу (30:11)

Додатковий матеріал із курсу EM Cases Course у червні 2018 року з Уолтером Гіммелом і Барбарою Тетем про запобігання вигоранню та співчуття лікарів (лише подкаст).

Створення, редагування та звукове оформлення подкастів Антон Гельман

Вміст подкасту, письмове резюме та публікація в блозі Ендрю Петросоняк, Ананд Свамінатан, Бріт Лонг, за редакцією Антона Гельмана

Цитувати цей подкаст як: Helman, A. Swaminathan, A. Long, B. Petrosoniak, A. Atzema, C. Ivankovic M. EM Quick Hits 6 – Тупа серцева травма, антикоагуляція фібриляції передсердь, гідроморфон проти морфіну, міастенія гравіс, венозний доступ. Випадки невідкладної медицини. Липень 2019 р. https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-july-2019/. Доступ [date].

Діагностика та стратифікація ризику тупої серцевої травми

  1. Не існує золотого стандарту визначення тупої травми серця. Клініцист повинен використовувати клінічне судження, щоб прийняти рішення на основі клінічного перебігу та механізму.
  2. Якщо є підозра на тупу травму серця, для її виключення достатньо негативної ЕКГ і тропоніну.
  3. Позитивний тропонін при травмі передбачає гірші результати, але це не обов’язково вказує на тупу травму серця. Існує мало доказів щодо того, як вести пацієнтів з підвищеним рівнем тропоніну після травми, і консервативний підхід полягає в короткому прийомі для ехо- та телеметрії.
  4. Не потрібно турбуватися про ізольований перелом грудини, він справді є доброякісним.
  5. Тропонін не є обов’язковим тестом для всіх пацієнтів із травмами, якщо немає особливостей, які стосуються тупої травми серця. На основі експертної думки та огляду літератури, вони включають:
    • Порушення ритму
    • Аномальна ехокардіограма
    • Незрозуміла гіпотензія
    • Або дані КТ про значне ураження середостіння чи серця
    • Незрозуміла та стійка тахікардія

  1. Джозеф Б та ін. Виявлення розбитого серця: предиктори смертності та захворюваності при підозрі на тупу травму серця. Am J Surg 2016, 211, 982-88.
  2. Kalbitz M та ін. Роль тропоніну при тупій серцевій травмі після множинної травми у людей. World J Surg 2017 Jan;41(1): 162-169.
  3. Odell DD та ін. Перелом грудини: ізольоване ураження проти політравми внаслідок асоційованих екстрастернальних ушкоджень – аналіз 1867 випадків. J Trauma Acute Care Surg 2013 Sep; 75(3):448-52.

Канадські рекомендації щодо антикоагуляції при фібриляції передсердь

  1. Замість того, щоб розглядати кардіоверсію фібриляції передсердь протягом 48 годин після початку фібриляції передсердь без антикоагулянтів для всіх пацієнтів, рекомендації рекомендують безпечну кардіоверсію без антикоагулянтів лише для пацієнтів із найнижчим профілем ризику інсульту – пацієнтів із ЧАДІ-2 <2. Якщо CHADS-2 ≥2, тільки кардіоверт, якщо почалася фібриляція передсердь протягом 12 годин. Чим довша тривалість фібриляції передсердь, тим вищий ризик інсульту при кардіоверті.
  2. Рекомендації CCS рекомендують антикоагулянти все пацієнтів, які мають кардіоверт, незалежно від ризику інсульту протягом щонайменше 4 тижнів лише на підставі експертної думки, тоді як контрольний список CAEP і рекомендації AHA не містять цієї рекомендації. Незважаючи на те, що ризик великої кровотечі є надзвичайно низьким для пацієнтів, які приймають антикоагулянтну терапію лише протягом 4 тижнів, і ризик інсульту також надзвичайно низький для пацієнтів із негативним результатом CHADS-65 або CHADS-2 <2, слід розглянути короткострокову антикоагулянтну терапію після кардіоверсії. у пацієнтів з низьким ризиком на індивідуальній основі, включаючи спільне прийняття рішень.
  3. Усі пацієнти з позитивним результатом CHADS-65 або CHADS-2 ≥2 повинні негайно отримати антикоагулянт для кардіоверсії або спроби кардіоверсії у відділенні невідкладної допомоги.

  1. Андраде Дж.Г., Верма А., Мітчелл Л.Б. та ін. 2018 Цілеспрямоване оновлення рекомендацій Канадського товариства серцево-судинних захворювань щодо лікування фібриляції передсердь. Може J Кардіол. 2018;34(11):1371-1392.
  2. Stiell, I та ін. Перелік найкращих практик CAEP щодо гострої фібриляції/тріпотіння передсердь. CJEM 2018; 20 (3): 334-342.
  3. Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I та ін. Тромбоемболічні ускладнення після кардіоверсії гострої фібриляції передсердь: дослідження FinCV (Finnish CardioVersion). J Am Coll Cardiol. 2013;62(13):1187-92.
  4. Stiell, Ian G. та ін. Безпечна кардіоверсія для пацієнтів із гострою фібриляцією та тріпотінням передсердь: практичні проблеми та міркування. Канадський журнал кардіології. Опубліковано онлайн 13 червня 2019 р.

Гідроморфон проти морфіну для гострого болю

  1. За останнє десятиліття в Північній Америці зросло як використання ЕД, так і рецепти на гідроморфон, тоді як рецепти на морфін залишаються стабільними.
  2. Гідроморфон має швидший початок із сильнішими ейфоричними ефектами та можливістю зловживання порівняно з морфіном, а також вищу вуличну цінність, але однакову знеболювальну дію при правильному дозуванні.
  3. Є дані, які свідчать про те, що гідроморфон може бути пов’язаний з вищою частотою побічних ефектів порівняно з морфіном, включаючи десатурацію та ненавмисне передозування.
  4. Лікарі швидкої медичної допомоги частіше приймають занижену дозу морфіну та перевищують дозу гідроморфону.
  5. Рівна аналгетична доза гідроморфону 1 мг перорально = морфін 5 мг перорально та гідроморфон 1 мг внутрішньовенно = морфін 7-11 мг.
  6. Немає жодних доказів на підтримку думки про те, що гідроморфон спричиняє менший свербіж, нудоту або запор порівняно з морфіном.
  7. Пацієнти з нирковою недостатністю мають ризик виникнення побічних реакцій як при застосуванні гідроморфону, так і морфіну. Надмірна седація та пригнічення дихання є основними побічними явищами при застосуванні морфіну та марення, збудження, галюцинації, міоклонус та судоми є побічними явищами при застосуванні гідроморфону. Тим не менш, деякі експерти вважають, що гідроморфон є опіоїдним анальгетиком вибору у пацієнтів з нирковою недостатністю.

  1. Gulur P, Koury K, Arnstein P та ін., Morphine versus Hydromorphone: Does Choice of Opioid Influence Outcomes? Дослідження та лікування болю, том. 2015 р., артикул 482081, 6 стор., 2015 р.

  2. Walsh SL, Nuzzo PA, Lofwall MR, Holtman JR Jr. Відносна схильність до зловживання пероральним оксикодоном, гідрокодоном і гідроморфоном оцінена у тих, хто зловживає опіоїдами за рецептом. Залежність від алкоголю. 2008;98(3):191–202.

  3. Beaudoin FL, Merchant RC, Janicki A. Запобігання ятрогенному передозуванню: огляд побічних явищ, пов’язаних із застосуванням опіоїдів, і помилок при лікуванні у відділенні невідкладної допомоги. Енн Емерг Мед. 2015;65(4):423–431.

  4. O’Connor AB, Rao A. Чому постачальники екстреної допомоги вибирають один опіоїд замість іншого? Проспективний когортний аналіз. J Opioid Manag. 2012, листопад-грудень; 8 (6): 403-13.

  5. Мазер-Аміршахі, М., С. Мотов і Л. С. Нельсон, використання гідроморфону при гострому болю: помилкові уявлення, суперечки та ризики. J Opioid Manag, 2018. 14(1): стор. 61-71.

  6. Murray A та ін. Гідроморфон. Journal of Pain and Symptom Management, 2005. 29(5) p57 – 66.

  7. Сміт, М.Т., Нейрозбуджуючі ефекти морфіну та гідроморфону: докази причетності метаболітів 3-глюкуроніду. Clin Exp Pharmacol Physiol, 2000. 27(7): стор. 524-8.

Клінічні перли в діагностиці міастенії

  1. Міастенія проявляється порушенням функції екстраокулярних м’язів, птозом і силою проксимальних м’язів, що втомлюється.
  2. Відчуття, рефлекси (включаючи зіничні рефлекси) повинні бути в нормі. Якщо вони ненормальні, розгляньте синдром Гієна-Барре, ботулізм і захворювання спинного мозку.
  3. The тест пакета з льодом це ваш тест для підозри на міастенію в ЕД. Просто покладіть пакет з льодом на уражене закрите око пацієнта на 2 хвилини, вийміть і спостерігайте за покращенням птозу. Тест із льодом має чутливість = 90% і специфічність = 80% для діагностики міастенії.

  1. Ропер Дж., Флемінг М.Е., Лонг Б., Койфман А. Міастенія та криза: оцінка та лікування у відділенні невідкладної допомоги. J Emerg Med. 2017 грудень;53(6):843-853.

Перли венозного доступу

  1. Отримання доступу є критично важливим кроком у реанімації, і важливо, щоб реаніматологи мали кілька підходів до виконання завдання.
  2. Периферійні пристрої потужні. Короткий і жирний = більша швидкість потоку. 18G периферійний IV >>> CVL з точки зору потоку.
  3. Перейдіть на IO раніше: «1, 2, IO», що означає 2 удари по периферійній лінії, а потім перейдіть до розміщення IO.
  4. Плечова IO має бути нашою локацією, і ключовим є утримання руки у внутрішньому обертанні, щоб запобігти зсуву.

Додатковий матеріал із курсу EM Cases Course у червні 2018 року з Уолтером Гіммелом і Барбарою Тетем про запобігання вигоранню та співчуття лікарів (лише подкаст).

Люди не пам’ятають, що ви говорите. Люди не пам’ятають, що ви робите. Вони запам’ятовують, як ви їх почуваєте.

Жоден з авторів не має жодного конфлікту інтересів, про який можна було б заявити

Leave a Comment