Терапевтична гіпотермія після зупинки серця | Подкаст Journal Jam

by

Лікувальна гіпотермія після зупинки серця не нова. Це було 5000 років тому в Єгипті. Швидко перенесемося до 20-го століття, і перше клінічне випробування терапевтичної гіпотермії після зупинки серця в 1958 році повідомило про 50% виживання – майже такий самий рівень виживання, як повідомлялося в нещодавньому дослідженні TTM2. А ще на початку 2000-х терапевтична гіпотермія була широко поширена: aЯк тільки ми досягли ROSC, ми почали бігати за пакетами з льодом і охолодженим кристалоїдом, і отримати ICU на борту, щоб налаштувати їх протокол охолодження. Це вважалося «стандартом догляду». Ми всі були переконані, що їх охолодження врятує не лише життя, але й мозок, щоб вони могли думати, говорити і ходити, як вони робили це до зупинки серця. Патофізіологія мала сенс, основна ідея полягає в тому, що мозковий кровообіг і споживання кисню зменшуються, wЦе зберігає ауторегуляцію і рятує мозок від ішемічного інсульту і набряку.

Але, як наука робить з усім, докази приходять і змінюють речі. Знаменитий судовий процес TTM був опублікований у 2013 році. Іt було великим РКД, яке не показало різниці між цільовою температурою 33 градуси та 36 градусів. Eнезважаючи на технічну гіпотермію обох груп, кілька полін було знято з вогню лікувальної гіпотермії, і це більше не вважалося «стандартом». Цього року було опубліковано ще більше РКД, дослідження TTM2, і тепер у нас є нові рекомендації від ILCOR. Можна очікувати, що після 5000 років експериментів із терапевтичною гіпотермією ми матимемо чітку відповідь щодо того, чи потрібно охолоджувати пацієнтів після зупинки серця. Ну не так зрозуміло.

У цьому подкасті Journal Jam спеціальний гість доктор Мізухо Моррісон приєднується до Антона та Джастіна, щоб розібратися каламутні води терапевтичної гіпотермії з глибоким зануренням у світову літературу…

Створення подкастів Джастіном Моргенштерном і Антоном Хельманом

Монтаж подкастів і звукове оформлення Антона Гельмана. Резюме блогу Антона Гельмана, жовтень 2021 р.

Цитувати цей подкаст як: Гельман, А. Моргенстерн, Дж. Моррісон, М. Журнал Джем 19 – Терапевтична гіпотермія після зупинки серця – змішані докази. Випадки невідкладної медицини. Жовтень 2021. https://emergencymedicinecases.com/journal-jam-therapeutic-hypothermia-cardiac-arrest. Доступ [date]

Перші 2 РКД у 2002 році, які зробили терапевтичну гіпертермію «стандартом»

Суд над Бернардом, хоч і показав вражаюче покращення у сзагальний результат неврологічної функції, достатньої для відправлення додому або в реабілітаційний заклад (49% група гіпотермії проти 26% у групі нормотермії), не показав переваги щодо смертності та мав багато недоліків, включаючи: не рандомізований, упередженість відбору, незасліплене та включене хворі з лихоманкою.

РКД HACA показало різницю на 16% у 6-місячному функціональному неврологічному статусі в первинному результаті (55% проти 39%) та 14% перевагу смертності (41% проти 55%). Це дослідження також страждало від упередженості відбору, воно було розкритим і включало пацієнтів з лихоманкою.

Оригінальне випробування TTM 2013: немає різниці між 33 і 36 градусами

Це було велике РКД у 36 відділеннях інтенсивної терапії в усьому світі, яке показало відсутність різниці в первинному результаті смертності (50% проти 48%) та відсутність різниці в неврологічних наслідках між охолодженням пацієнтів до 33 проти 36 градусів Цельсія. Це було добре виконане РКД, але воно страждало від дуже великих довірчих інтервалів і не давало відповіді на питання, чи є охолодження кращим за відсутність охолодження.

Терміни терапевтичної гіпотермії: догоспітальне РКД – краще раніше?

3 РКД на догоспітальному етапі за участю понад 2000 дорослих пацієнтів не показали значного клінічного покращення результатів терапевтичної гіпотермії.

HYPERION RCT: терапевтична гіпотермія в ритмах без розряду

HYPERION RCT рандомізував дорослих пацієнтів до 33 градусів Цельсія проти 36,5 до 37,5 за Цельсієм протягом 24 годин і виявив, що виживання зі сприятливим неврологічним результатом через 90 днів становило 10,2% у групі гіпотермії проти 5,7% у групі нормотермії (абсолютна різниця 4,5%), але не було жодної смертності (81,3% проти 83,2%).

TTM2 RCT: немає різниці між 33 і 37,5 градусами

Нещодавнє дослідження TTM2 було великим міжнародним багатоцентровим відкритим РКД 1861 коматозний дорослий пацієнт після позалікарняної зупинки серця незалежно від початкового ритму. Вони виключили найхворіших із хворих: тих, у кого було більше 3 годин реанімації, і тих, у кого була зупинка без свідків, у яких була асистолія на момент звернення. Вони були рандомізовано до цільової температури 33 проти ≤37,5 градусів Цельсія. The первинним результатом була смерть від будь-якої причини через 6 місяців (48% проти 50%) і була відсутність різниці у функціональних результатах або якості життя. Порушення ритму з нестабільністю гемодинаміки були більш поширеними в групі гіпотермії (24% проти 16%).

Це РКД має ті ж проблеми, що й попередні РКД: вони не включали контрольну групу без контролю температури. Крім того, деякі можуть стверджувати, що пацієнти в цьому дослідженні не дуже добре представляють пацієнтів, яких ми бачимо в загальній практиці ЕМ (порівняно з більшістю лікарень Північної Америки, TTM2 мав у 2 рази більше арештів при очевидцях, у 2 рази більше випадків серцево-легеневої реанімації свідків, у 3 рази більше частоти серцевих ритмів і приблизно в 3 рази більше виживання до виписки з лікарні).

Оновлення 2021: CAPTAIN CHILL (одноцентрове, подвійне сліпе) рандомізоване клінічне дослідження 367 осіб, які пережили коматозний стан після позалікарняної зупинки серця. Націлювання на помірну гіпотермію (31 °C) протягом 24 годин, на відміну від легкої гіпотермії (32-36 °C; поточні рекомендації), не зменшило рівень смертності або поганих неврологічних результатів через 180 днів. Анотація

Як щодо контролю лихоманки? Чи покращує контроль над лихоманкою результати?

У той час як лихоманка була показана пов’язані з поганими результатами в обсерваційних дослідженнях, немає жодних доказів рівня РКД, що контроль гарячки є корисним.

Рекомендації ILCOR щодо терапевтичної гіпотермії після зупинки серця

Рекомендації ILCOR прийшли до подібних висновків, що й цей огляд гіпотермії до нормотермії або профілактики лихоманки:

  • Жодної різниці в виживанні до виписки з лікарні
  • Немає різниці в сприятливому неврологічному результаті при виписці з лікарні або через 30 днів
  • Немає різниці в виживаності до 90 або 180 днів
  • Немає різниці в сприятливому неврологічному результаті через 90 або 180 днів

Рекомендації та пропозиції ILCOR:

  • Запропонувати активно запобігати лихоманці шляхом досягнення температури ≤ 37,5 для тих пацієнтів, які залишаються в коматозному стані після ROSC через зупинку серця (слабка рекомендація, низька достовірність доказів).
  • Чи субпопуляції пацієнтів із зупинкою серця можуть отримати користь від цільової гіпотермії при 32-34oC, залишається невизначеним.
  • Коматозних пацієнтів із легкою гіпотермією після ROSC не слід активно зігрівати для досягнення нормотермії.
  • Не рекомендують рутинне використання охолодження на догоспітальному етапі з швидкою інфузією великих об’ємів холодної внутрішньовенної рідини відразу після ROSC (сильна рекомендація, середня достовірність).
  • Запропонуйте методи поверхневого або ендоваскулярного контролю температури, якщо контроль температури використовується у коматозних пацієнтів після ROSC (слабка рекомендація, низька надійність доказів).
  • Якщо використовується охолоджуючий пристрій, запропонуйте використовувати пристрій контролю температури, який включає систему зворотного зв’язку на основі постійного моніторингу температури для підтримки цільової температури.
  • Запропонувати активну профілактику лихоманки протягом щонайменше 72 годин у пацієнтів після зупинки серця, які залишаються в коматозному стані (вони визнають, що немає РКВ, які б підтверджували цю практику).

Щоб доктор Моргенштерн, доктор Моррісон і доктор Хелман взяли додому практичне клінічне застосування цих досліджень… будь ласка, послухайте подкаст.

Ключові посилання

  1. Bernard SA, Gray TW, Buist MD та ін. Лікування коматозних постраждалих після позалікарняної зупинки серця індукованою гіпотермією. Журнал медицини Нової Англії. 2002 рік; 346(8):557-63.
  2. HACA – Група дослідження гіпотермії після зупинки серця. Легка терапевтична гіпотермія для поліпшення неврологічного результату після зупинки серця. Журнал медицини Нової Англії. 2002 рік; 346(8):549-56.
  3. Bernard SA, Smith K, Cameron P та ін. Індукція терапевтичної гіпотермії парамедиками після реанімації після позалікарняної зупинки серця з фібриляцією шлуночків: рандомізоване контрольоване дослідження. Тираж. 2010 рік; 122(7):737-42.
  4. Нільсен Н., Веттерслев Дж., Кронберг Т. та ін. Цільовий контроль температури при 33°C проти 36°C після зупинки серця. Журнал медицини Нової Англії. 2013 рік; 369(23):2197-206.
  5. Кім Ф., Нікол Г., Мейнард С та ін. Вплив догоспітальної індукції легкої гіпотермії на виживання та неврологічний статус серед дорослих із зупинкою серця: рандомізоване клінічне дослідження. ДЖАМА. 2014 рік; 311(1):45-52.
  6. Шолефілд Б.Р., Сільверштейн Ф.С., Телфорд Р., Голубков Р., Сломін Б.С., Меерт К.Л., Крістенсен Дж.Р., Надкарні В.М., Дін Дж.М., Молер Ф.В. Терапевтична гіпотермія після зупинки серця у дітей: об’єднані рандомізовані контрольовані дослідження. Реанімація. 2018 грудень; 133: 101-107. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.09.011.
  7. Nordberg P, Taccone FS, Truhlar A та ін. Вплив трансназального випарного охолодження під час зупинки на функціональний неврологічний результат при зупинці серця поза лікарнею: Рандомізоване клінічне дослідження PRINCESS. ДЖАМА. 7 травня 2019 р.; 321 (17): 1677-1685.
  8. Lascarrou JB, Merdji H, Le Gouge A та ін. Цільове управління температурою при зупинці серця з ритмом, що не піддається розряду. Журнал медицини Нової Англії. 2019 рік; 381(24):2327-2337.
  9. Young PJ, Bellomo R, Bernard GR та ін. Контроль лихоманки у критично хворих дорослих. Мета-аналіз індивідуальних даних пацієнтів рандомізованих контрольованих досліджень. Інтенсивна терапія. 2019 рік; 45(4):468-476.
  10. Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G та інші: TTM2 Trial Investigators. Гіпотермія проти нормотермії після позалікарняної зупинки серця. N Engl J Med. 17 червня 2021 р.;384(24):2283-2294.
  11. Morrison LJ, Thoma B. Переведення випробувань цілеспрямованого контролю температури на догляд після відпочинку. N Engl J Med. 17 червня 2021 р.;384(24):2344-2345.

Більше FOAMed на Therapeutic Гіпотермія

First10EM на TTM2

Сент-Емлін на TTM2

REBEL EM на TTM2

SGEM на TTM2

REBEL EM: HYPERION: цілеспрямоване управління температурою у пацієнтів із зупинкою серця з ритмами, які не піддаються розряду, і чи справді працює цілеспрямоване керування температурою?

PulmCrit: Гіпотермія для зупинки без розряду: не будемо гарячкувати з цього приводу

Leave a Comment