Субсегментарна ПЕ, аналгезія після травми, майже утоплення, поліомієліт, серцево-легкова реанімація головою вгору

by

Теми в цьому подкасті EM Quick Hits

Салім Резаї про рецидив венозної тромбоемболії при субсегментарній ТЕЛА (1:23)

Андрій Петросоняк щодо лікування болю у пацієнта з політравмою (6:44)

Нур Хатіб на сільському випадку по веденню потопельника (17:09)

Сара Рейд спочатку на поліомієліт (24:30)

Ананд Свамінатан на проведення серцево-легеневої реанімації (32:20)

Зміст подкасту, виробництво, редагування та звукове оформлення Антона Гельмана

Резюме подкасту та публікація в блозі Раймонд Чо за редакцією Антона Гельмана

Цитувати цей подкаст як: Helman, A. Rezaie, S. Petrosoniak, A. Khatib, N. Reid, S, Swaminathan, A. EM Quick Hits 42 – Subsegmental PE, Trauma analgesia, Drowning, Poliomielity, Head-up CPR. Випадки невідкладної медицини. Вересень 2022 р. https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-42-september-2022/. Доступ 11 грудня 2022 р.

Найкраще від REBEL EM: рецидив венозної тромбоемболії при субсегментарній тромбоемболії легеневої артерії

  • Лікування субсегментарної ТЕЛА є суперечливим, оскільки деякі вважають, що антикоагуляція непотрібна, тоді як інші стверджують, що існує високий ризик рецидиву, що вимагає використання антикоагулянтів.
  • Клінічне запитання: який ризик повторної венозної тромбоемболії (ВТЕ) у пацієнтів із субсегментарною ТЕЛА без ТГВ, без антикоагулянтів?
  • Дослідження субсегментарної легеневої емболії (SSPE) це багатоцентрове проспективне когортне дослідження з 266 пацієнтами з ЕД, зареєстрованими з 2011 по 2021 рік; пацієнти з нещодавно діагностованою субсегментарною ТЕЛА були включені, тоді як пацієнти з ТГВ, активним раком, ВТЕ в анамнезі, потребою в додатковому O2, вагітні, які вже приймали антикоагулянт або госпіталізовані були виключені з дослідження; первинним результатом був рецидив ВТЕ протягом 90 днів.
  • 8/266 (3,1%, 95% ДІ 1,6-6,1%) пацієнтів мали рецидив ВТЕ, 4 з ТГВ і 4 з ТЕЛА. У 2 пацієнтів (0,7%, ДІ 0,2 – 2,9%) була сильна кровотеча, а у 4 (1,4%, ДІ 0,6 – 4,0%) – незначна кровотеча.
  • Був вищий, ніж очікувалося, рівень рецидиву ВТЕ, але жоден пацієнт із рецидивом ВТЕ не мав летальної ТЕЛА. Рівень великих і незначних кровотеч був відносно низьким.

Нижня лінія: У пацієнтів із ізольованою субсегментарною ТЕЛА без додаткових факторів ризику доцільно прийняти спільне рішення з пацієнтом щодо антикоагуляції на основі цього дослідження.

Коментар: Якщо можна забезпечити контрольний прийом до клініки тромбозу/гематології чи внутрішньої медицини протягом тижня або двох, доцільно проводити антикоагулянтну терапію всім пацієнтам із симптоматичною субсегментарною ТЕЛА без протипоказань до антикоагуляції до моменту їх подальшого спостереження, оскільки ризик великої кровотечі при антикоагулянт лише протягом 1-2 тижнів наближається до нуля.

  1. Le Gal G та ін. Ризик повторної венозної тромбоемболії у пацієнтів із субсегментарною легеневою емболією без антикоагуляції: багатоцентрове проспективне когортне дослідження. Енн інтерн мед. 2022 рік.
  2. Проперсі, М. (2022, 28 липня). Рецидив ВТЕ при субсегментарній ТЕЛА: який ризик? REBEL EM – Блог екстреної медицини. https://rebelem.com/vte-recurrence-in-subsegmental-pe-whats-the-risk/

Лікування болю при травмі

Джерело: Pain & Procedural Sedation in Acute Care. Рубен Стрейер, Сергій Мотов і Льюїс Нельсон, ред.https://painandpsa.org/pain-in-the-poly-trauma-patient/

  1. Хікс, К., Петросоняк, А. (2017). Біль у пацієнта з політравмою. Знеболення та процедурна седація. https://painandpsa.org/pain-in-the-poly-trauma-patient/
  2. Мотов С., Мей М., Пушкар І., Лікурезос А., Драпкін Дж., Ясаволян М., Брейді Дж., Хомель П. та Фромм К. (2017). Проспективне рандомізоване подвійне фіктивне дослідження, у якому порівнюється внутрішньовенне введення низьких доз кетаміну з короткою інфузією низьких доз кетаміну для лікування болю в ЕД. Американський журнал невідкладної медицини, 35(8), 1095-1100.

Серія Rural EM Quick Hits: Лікування пацієнтів, які тонуть

  • Фон
    • Під час утоплення вода викликає ларингоспазм, що призводить до гіпоксії та дихальної недостатності/зупинки серця
    • Маркери поганих результатів включають: 1. тривале перебування під водою, 2. зміна психічного стану та 3. важкий ацидоз
  • управління
    • Первинна оцінка: ШКЛ, ректальна температура, глюкоза крові, короткий травматологічний огляд
    • Слід використовувати традиційний підхід ABC (на відміну від підходу CAB): додатковий O2 з подальшим BiPAP, а потім інтубація, якщо пацієнт не покращується
    • Лікуйте гіпотермію: пацієнти з температурою 28-32°C потребують активного зігрівання за допомогою примусового повітря, радіаційного тепла та теплових пакетів з метою досягнення температури > 34°C
    • Визначте можливі причини утоплення, наприклад судоми, синкопе, суїцидальні наміри тощо.
    • існує немає ролі для планового прийому антибіотиків
  • Розпорядження
    • Стабільні пацієнти з ШКЛ > 13, O2 > 95% РА, нормальними життєвими показниками та чистими легенями потребують 4-6 годин моніторингу, перш ніж їх можна буде безпечно виписати додому

  1. Харріс, М. (2003). Близько потоплення. BMJ, 327(7427), 1336-1338.
  2. Міш, М., Гельман, А. Критичні випадки 12 – Випадкова гіпотермія та зупинка серця. Випадки невідкладної медицини. http://emergencymedicinecases.com/accidental-hypothermia-cardiac-arrest. Опубліковано січень 2019 р.

Праймер проти поліомієліту – поліомієліт повертається!

  • Довідкова інформація: недостатньо щеплене населення має ризик паралітичного поліомієліту
    • Поліомієліт — це ентеровірус, який поширюється фекально-оральним шляхом з інкубаційним періодом 1-3 тижні, і заразність є найвищою під час появи симптомів
    • Пероральна поліомієлітна вакцина містить ослаблений вірус, який може виділятися з калом і передаватися іншим дітям; у рідкісних випадках і в недостатньо щеплених популяціях це може поширюватися постійно, дозволяючи мутації, які можуть призвести до штаму з паралітичним поліомієлітом.
    • Пандемія COVID призвела до того, що в Північній Америці населення недостатньо вакциновано проти поліомієліту
  • Клінічні ознаки – широкий клінічний спектр
    • Більшість пацієнтів протікає безсимптомно
    • Легке захворювання: лихоманка, втома, головний біль і блювота, яка проходить самостійно через кілька днів
    • Захворювання середнього та важкого ступеня: біль у м’язах, ригідність спини та шиї +/- параліч, який зазвичай виникає через 1-3 тижні після інфікування. Одужання можливе, але стає все більш незворотним із збільшенням тривалості паралічу.
    • Гострий паралітичний поліомієліт: асиметричний параліч, який починається проксимально, потім опускається, з лихоманкою, подразненням мозкових оболонок, бульбарним ураженням, зниженим тонусом і втратою рефлексів, а іноді атрофією м’язів, млявим паралічем і дихальною недостатністю.
  • Діагноз у ЕД – гострий млявий параліч + поганий статус вакцинації = поліомієліт, доки не буде доведено протилежне
    • Подумайте про поліомієліт у будь-кого з гострою слабкістю або млявим паралічем у контексті неповного або невакцинованого статусу та нещодавньої поїздки в регіони з поліомієлітом
    • Люмбальна пункція показує підвищений білок у лікворі та плеоцитоз
    • 2 х Табурет зразки з інтервалом у 24 години на поліомієліт
    • НП тампон для поліомієліту

Нижня лінія: Поліомієліт повернувся через недощеплене населення Північної Америки; подумайте про поліомієліт у будь-кого з гострою слабкістю або млявим паралічем у контексті неповного або невакцинованого статусу та нещодавньої поїздки в регіони з поліомієлітом

Проведення серцево-легеневої реанімації

  • Голова/грудна клітка злегка підняті, і в цьому положенні застосовуються компресії. Теоретично це дозволяє венозній крові відтікати від голови до серця, що знижує ВЧТ і збільшує церебральний кровотік.
  • Нещодавно отримані дані свідчать про те, що реанімаційна реанімація пов’язана з підвищенням виживаності після позалікарняної зупинки серця (Moore et. al, 2022)
  • Це проспективне реєстраційне дослідження 227 пацієнтів із 6 догоспітальних систем у Сполучених Штатах з використанням активної компресійно-декомпресійної серцево-легеневої реанімації, порогового пристрою імпедансу та автоматизованого контрольованого підйому голови та грудної клітки (піднімає голову до 22 см, а грудну клітку до 9 см) ; первинним результатом було виживання до виписки з лікарні, тоді як вторинні результати включали ROSC та сприятливе неврологічне виживання; результати порівнювали з даними традиційної серцево-легеневої реанімації з 3 великих РКД високоефективних догоспітальних систем.
  • Попередня серцево-легкова реанімація була пов’язана з вищою виживаністю до моменту виписки із лікарні, якщо розпочато менш ніж за 11 хвилин (OR 3,28, 95% ДІ 1,55–6,92), але має меншу користь, якщо розпочати пізніше. Це також було пов’язано з вищою ймовірністю ROSC і сприятливим неврологічним виживанням.

Нижня лінія: Існують багатообіцяючі дані для прямої серцево-легеневої реанімації, але вони ще не готові для широкого впровадження, доки не буде завершено РКД і не буде проведена ретельна оцінка витрат, пов’язаних із впровадженням.

Автоматизоване контрольоване підняття голови та грудної клітки (Джерело: Реанімація, 2020)

  1. Мур, Дж. К., Пепе, П. Е., Шеппке, К. А., Лік, К., Дюваль, С., Холлі, Дж., Салверда, Б., Джейкобс, М., Найстром, П., Квінн, Р., Адамс, П. Дж. , Хатчісон, М., Мейсон, К., Мартінес, Е., Мейсон, С., Кліфт, А., Антеві, П. М., Койл, К., Гріззард, Е., … Лабарер, Дж. (2022). Підйом голови та грудної клітки під час серцево-легеневої реанімації з використанням засобів кровообігу пов’язаний із покращенням виживання. Реанімація, 1799-17.
  2. Rezaie, S. (2021, 1 травня). У розробці: голова СЛР в OHCA? REBEL EM – Блог екстреної медицини. https://rebelem.com/in-the-pipeline-head-up-cpr-in-ohca/
  3. Варні, Дж., Мотавеа, К.Р., Мостафа, М.Р., АбдельКадір, Ю.Х., Абоеленін, М., Канділ, О.А., Ібрагім, Н., Хашим, Х.Т., Меррі, К., Джексон, Г., Шах, Дж., Бурі, М., Авад, А. К., Пател, П., Авад, Д. М., Розан, СС, і Талат, Н. (2022). Ефективність серцево-легеневої реанімації головою вгору порівняно з положеннями СЛР лежачи: систематичний огляд і метааналіз. Наукові звіти про здоров’я, 5(3).

Жоден з авторів не має жодного конфлікту інтересів, про який можна було б заявити

Leave a Comment