У шести пацієнтів були серцево-респіраторні симптоми, ймовірно, COVID-19.
Пацієнт 1: 50 років із болем у горлі та нещодавнім контактом з хворобою, прокинувся із задухою та стисненням горла. RR 20, sat 95%, ЧСС 105, АТ 160/70
Пацієнт 2: 70 років з двотижневим сухим кашлем, потім схлипуванням і синкопе. RR 36, sat 96%, ЧСС 110, АТ 120/80
Пацієнт 3: 40 років, тижневий СО і стиснення в грудях, лікування як пневмонія, наразі безболісно. Стара, потім нова ЕКГ. RR 16, sat 98%, ЧСС 80, АТ 140/80, афебрильний
Пацієнт 4: 65 років, один тиждень періодичний біль в епігастральній ділянці та носовий синдром, наразі біль х 5 годин. RR18 sat 100%, ЧСС 55, АТ 120/70, афебрильна. Стара, потім нова ЕКГ
Пацієнт 5: 30 років з п’ятьма днями лихоманки та кашлю, наростаючий СОБ. RR 28, sat 93% на 4L, ЧСС 100, BP 100/70, температура 39
Пацієнт 6: 45 років, один тиждень. Лихоманка та кашель, посилення СОБ. RR 22, sat 93% на 4L, ЧСС 90, BP 110/70, температура 38,5. Стара, потім нова ЕКГ
Пандемія COVID-19 і надзвичайні ситуації з серцево-судинною системою
Пандемія COVID-19 створює низку викликів для серцево-судинних невідкладних станів, і не лише для пацієнтів із COVID-19. В огляді підсумовано цю нову та розвиваючу сферу: «По-перше, люди з COVID-19 і наявними серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) мають підвищений ризик важких захворювань і смерті. По-друге, інфекція була пов’язана з численними прямими та непрямими серцево-судинними ускладненнями, включаючи гостре ураження міокарда, міокардит, аритмії та венозну тромбоемболію. Реакція на COVID-19 може поставити під загрозу швидке сортування пацієнтів без COVID-19 із серцево-судинними захворюваннями. Нарешті, надання серцево-судинної допомоги може поставити медичних працівників у вразливе становище, оскільки вони стають носіями або переносниками вірусу».[1]
Гостре ураження серця (визначається як аномальний рівень тропоніну) виникає приблизно у 20% пацієнтів, госпіталізованих з приводу COVID-19, і є маркером поганого прогнозу.[2] COVID-19 може спричинити гостру серцеву травму за допомогою кількох механізмів: «перші звіти свідчать про те, що існує дві моделі ураження міокарда при COVID-19. Підвищення рівня hs-cTnI супроводжується іншими біомаркерами запалення (D-димер, феритин, інтерлейкін-6, ЛДГ), що підвищує ймовірність того, що це відображає цитокіновий шторм. Навпаки, повідомлення про пацієнтів із переважно серцевими симптомами свідчать про іншу картину, потенційно вірусний міокардит або стресову кардіоміопатію».[3] Серцеві ускладнення COVID-19 включають як імітацію STEMI, як-от міокардит (діагностується ретроспективно після нормальної ангіограми) [4] і побоювання, що запальна реакція може спричинити розрив бляшки, що призведе до гострої коронарної оклюзії (яку допоможе відстежувати нещодавно створений північноамериканський реєстр інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (NACMI) у Північній Америці).
У пацієнтів, госпіталізованих із COVID-19, може розвинутися емболія легеневої артерії[5]і частота особливо висока у важкохворих пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії [6]. Але випадки звернення пацієнтів до відділення невідкладної допомоги як з COVID-19, так і з ПЕ є ізольованими для повідомлень про випадки. У звіті про пацієнта з пневмонією та кровохарканням разом із напругою правого серця на ЕКГ було зроблено висновок: «Зв’язок між COVID-19 і ПЕ створює діагностичну проблему для клініцистів невідкладної допомоги, враховуючи збіг симптомів між двома клінічними сутності. Підвищений рівень D-димеру (>1,0 мг/дл) визначено як потенційний предиктор підвищення смертності, але не є специфічним для діагностики ВТЕ. У цій популяції пацієнтів не слід покладатися на D-димер як інструмент скринінгу, і це може призвести до надмірного використання комп’ютерної томографічної ангіографії (КТА)… На додаток до таких клінічних проявів, як кровохаркання, ознаки напруги правого відділу серця на додаткових обстеженнях, таких як ЕКГ або Ультразвукове дослідження може бути корисним клініцистам у виявленні пацієнтів із COVID-19 із ризиком одночасної емболії легеневої артерії».[7]
Крім того, масштаби пандемії, схоже, впливають на серцево-судинні захворювання, не пов’язані з COVID. У ряді регіонів, які сильно постраждали від пандемії, відбулося парадоксальне зниження кількості випадків STEMI, що викликає занепокоєння тим, що страх пацієнтів перед COVID-19 призводить до медичного дистанціювання; уникнення лікарень може призвести до ранньої смерті або пізніх звернень.[8] Ранні дані з однієї лікарні в Гонконгу виявили затримку звернень пацієнтів з інфарктом STEMI, а також затримки часу від дверей до пристрою.[9] Як попередив клінічний бюлетень Американського коледжу кардіології, «класичні симптоми та прояв ГІМ можуть бути затьмарені в контексті COVID-19, що призведе до недодіагностики».[10] Це особливо важливо у відділенні невідкладної допомоги, де пацієнти звертаються з недиференційованими симптомами та невідомим статусом COVID-19. Анкерування пандемічна хвороба, діагностика якої відкладена та основне лікування якої є підтримуючим, може призвести до відсутності серцево-судинних невідкладних станів, які можна швидко діагностувати біля ліжка та для яких існують спеціальні методи лікування, як-от ТЕЛА та гостра коронарна оклюзія. Нарешті, протоколи інтервенційної кардіології змінюються між країнами та всередині них з часом (і деякі з них посилюють хибну дихотомію між STEMI та NSTEMI). Канадська асоціація інтервенційної кардіології рекомендує приймати рішення щодо ЧКВ проти медикаментозного лікування на основі діагнозу, клінічної стабільності, ймовірності COVID-19 або відомого статусу та обмежень у ресурсах.[11] Кожен центр може мати дещо інший підхід, який може змінюватися з часом, а результати тесту на COVID-19 допомагають планувати нетермінові випадки.
Повернемося до справ
Пацієнт 1: міокардит, COVID(-)
ЕКГ/тропографія зроблена через 50 років із СОБ непропорційним до легких симптомів ІРВ.
- ЧСС/ритм: синусова тах
- Електропровідність: нормальна
- Вісь: нормальна
- Зубець R: нормальна прогресія
- Напруга: гіпертрофії немає
- Зубці ST-T: опуклий сегмент ST з кінцевою інверсією зубця Т V3-4
Троп 19000 і направили в кардіологію. Нормальна ехо та катетерія, міокардит діагностовано на МРТ серця. Виписна ЕКГ: нормальне розташування V2, нормалізація морфології ST V2-3.
Пацієнт 2: тромбоемболія легеневої артерії, COVID(-)
Виконано ЕКГ/ПОКУС, тому що літній пацієнт із СО та синкопе.
- ЧСС/ритм: синусова тах
- Електричні: подовження QT
- Вісь: ліва
- Зубець R: уповільнене прогресування
- Напруга: гіпертрофії немає
- ST-T: S1Q3T3 з передньонижньою інверсією зубця Т
ЕКГ щодо ТЕЛА. POCUS парастернальний вид по короткій осі:
Розширення ПШ із знаком D. Після лікування внутрішньовенним гепарином, CTPA виявила емболію сідла та відсутність COVID-пневмонії, і його госпіталізували до реанімації. мазок на COVID (-)
Пацієнт 3: реперфузійна гостра коронарна оклюзія (STEMI+ OMI+), COVID (-)
ЕКГ/троп зроблено через CP/SOB NYD.
- ЧСС/ритм: NSR
- Електричні: нормальна провідність
- Вісь: ліва
- Зубець R: втрата прекордіальної висоти зубця R
- Напруга: гіпертрофії немає
- ST-T: передньо-нижня опукла елевація сегмента ST та інверсія зубця Т
Тиждень симптомів, наразі безболісних, а ЕКГ відображає спонтанну реперфузію. Trop 3000 і направила в кардіологію. ЧКВ із запобіжними заходами ЗІЗ: обгортання LAD (забезпечує передню та нижню стінки) з 70% оклюзією (відображено реперфузійною інверсією зубця Т). Пік Trop при 5000. Випискова ЕКГ: дозвіл елевації ST з триваючою реперфузією, інверсією зубця Т:
Пацієнт 4: гостра коронарна оклюзія (STEMI- OMI+), COVID (-)
- ЧСС/ритм: синусова брадикардія
- Електрика: нормальні інтервали
- Вісь: нормальна
- Зубець R: нормальний
- Напруга: гіпертрофії немає
- ST-T: не відповідає критеріям STEMI, але є діагностикою нижньо-задньої оклюзії ІМ: нижні опуклі сегменти ST з помірним підняттям і реципрокною депресією ST у AVL від нижнього ІМ та депресією ST у V2 від заднього розширення, термінальна інверсія зубця T .
Тиждень періодичних симптомів оклюзії та спонтанної реперфузії (з інверсією зубця Т) з триваючими симптомами. Активована лабораторія катетерії: 100% проксимальна оклюзія RCA. Перший троп 1500, пік 18 000. Виписна ЕКГ: роздільна здатність сегмента ST, нижня реперфузійна інверсія зубця Т
Пацієнт 5: пневмонія, ймовірно COVID
Симптоми пневмонії, ЕКГ/троп зроблено на СОБ та гіпоксію.
- ЧСС/ритм: синусова тах
- Електрика: нормальна
- Вісь: права
- Зубець R: нормальний
- Напруга: гіпертрофії немає
- ST-T: TWI тільки в III.
Trop негативний, CXR двосторонні інфільтрати, підвищене співвідношення нейтрофілів/лімфоцитів. Лікували як пневмонію та госпіталізували як r/o COVID. Мазок на COVID негативний. CTPA зроблено для триваючої гіпоксії: негативний для PE, але двосторонні периферичні помутніння відповідають COVID-19.
Пацієнт 6: пневмонія, COVID(+)
Симптоми пневмонії, ЕКГ зроблена на СОБ і гіпоксію.
- ЧСС/ритм: NSR
- Електрика: нормальна
- Вісь: нормальна
- Зубець R: нормальний
- Напруга: ГЛШ
- ST-T: старий нижчий TWI, без змін у порівнянні з попереднім
Trop негативний, CXR двосторонні інфільтрати, госпіталізована як пневмонія r/o COVID. Позитивний мазок на COVID.
Візьміть додому бали для ECG Cases 8: Серцево-судинні невідкладні стани під час пандемії COVID-19
- Пацієнтам із серцево-респіраторними симптомами уникайте закріплення, спершу розглянувши невідкладні ситуації, не пов’язані з COVID (особливо без класичних інфекційних симптомів), для яких може бути корисною ЕКГ/ПОКУС (наприклад, ТЕЛА, гостра коронарна оклюзія).
- Для хворих на COVID-19 враховуйте серцево-судинні ускладнення (наприклад, аритмію, міокардит, ХСН)
- Тестування на COVID-19 для пацієнтів з госпіталізованим синдромом допомагає кардіологам планувати втручання
Посилання для ЕКГ-випадків 8: Серцево-судинні невідкладні стани під час пандемії COVID-19
- Дріггін Е, Мадхаван М.В., Бікделі Б та ін. Серцево-судинні аспекти для пацієнтів, медичних працівників і систем охорони здоров’я під час пандемії коронавірусної хвороби 2019 (COVID-19). J Am Coll Cardiol. 18 березня 2020 р
- Shi S, Qin M, Shen B та ін. Асоціація серцевої травми зі смертністю серед госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 в Ухані, Китай. ЯМА Кардіол. 2020 25 березня
- Клеркін К., Фрід Дж., Райхелькар Дж. та ін. Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19) та серцево-судинні захворювання. Тираж 2020 21 бер
- Hu H, Ma F, Wei X та ін. Коронавірусний фульмінантний міокардит врятували глюкокортикоїдом та людським імуноглобуліном. Eur Heart J 2020 16 березня
- Chen J, Wang X, Zhang S та ін. Виявлення гострої емболії легеневої артерії у хворих на COVID-19
- Частота тромботичних ускладнень у важкохворих пацієнтів реанімації з COVID-19. Lancet 2020 10 березня
- Кейсі К., Ітін А., Ніколіні Р. та ін. Пневмонія COVID-19 із кровохарканням: гостра сегментарна легенева емболія, пов’язана з новою коронавірусною інфекцією. Am J of Emerg Med 2020 8 квітня
- Шеллі Вуд. Таємниця зниклих ІМST під час пандемії COVID-19. tctmd 2 квітня 2020 р
- Tam CF, Cheung KS, Lam S та ін. Вплив спалаху коронавірусної хвороби 2019 (COVID-19) на лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у Гонконгу, Китай. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 17 березня 2020 р
- Клінічний бюлетень ACC: клінічні рекомендації щодо COVID-19 для спеціалістів із лікування серцево-судинних захворювань. ACC 2020 7 лютого
- Wood D, Sathananthan J, Gin K та ін. Запобіжні заходи та процедури коронарних і структурних кардіологічних втручань під час пандемії COVID-19: рекомендації Канадської асоціації інтервенційної кардіології. Can J Cardiol 2020 24 бер
Поділіться з нами своїми цікавими випадками ЕКГ!