Рідина при панкреатиті, переломах носа, маренні, DOSE VF, насильстві з боку інтимного партнера

by

Зміст подкасту, виробництво, редагування та звукове оформлення Антона Гельмана

Резюме подкасту та повідомлення в блозі Реймонда Чо; за редакцією Антона Гельмана

Цитувати цей подкаст як: Гельман, А. Моргенштерн, Дж. Зоммер, Л. Шенві, К. Ческес, С. Мохіндра, Р. Хатіб, Н. Семпсел, К. Е. Швидкі удари 44 – Рідина при панкреатиті, переломах носа, маренні, DOSE VF, інтимне Насильство з боку партнера. Випадки невідкладної медицини. Листопад 2022 р. https://emergencymedicinecases.com/em-швидкі-хіти-листопад-2022/. Доступ 11 грудня 2022 р.

Рідини при гострому панкреатиті – дослідження WATERFALL

  • фон: Лікування ЕД при гострому панкреатиті традиційно зосереджувалося на агресивній реанімації рідиною; однак нещодавні дані свідчать про потенційну шкоду від такого підходу
  • Клінічне питання: Чи зменшує прогресування помірного/тяжкого панкреатиту помірна проти агресивної інфузійної реанімації при гострому панкреатиті?
  • Методи/результати: Дослідження WATERFALL — це рандомізоване контрольне дослідження за участю 249 пацієнтів, причому контрольна група отримувала болюс лактату Рінгера (RL) 20 см3/кг, потім 3,0 см3/кг/год, а група втручання отримувала болюс 10 см3/кг у разі гіповолемії або без болюсу, якщо є еуволемія, потім 1,5 см3/кг/год. Первинним результатом було прогресування гострого панкреатиту від помірного до тяжкого, а первинною кінцевою точкою безпеки було перевантаження рідиною.
  • Результати: 17,3% у групі помірного та 22,1% у групі агресивного інфузійного лікування прогресував до середнього/тяжкого панкреатиту (aRR 1,30, 95% ДІ 0,78-2,18)
  • Дослідження було зупинено достроково, оскільки проміжний аналіз показав високу частоту перевантаження рідиною в групі агресивної рідини (20,5% проти 6,3%, aRR 2,85, 95% ДІ 1,36-5,94)
  • Висновки автора: Рання агресивна рідинна реанімація призвела до більш високої частоти перевантаження рідиною без покращення клінічних результатів
  • Коментар: При лікуванні гострого панкреатиту меншим є краще. Використовуйте невеликі болюси (наприклад, 500 см3 RL) і повторюйте оцінку після кожного болюсу; зауважте, що це дослідження стосується лише пацієнтів із легкий панкреатит і переконайтеся, що ваш пацієнт відповідає цим критеріям, перш ніж повністю відмовитися від внутрішньовенної реанімації.

Переломи носа у відділенні невідкладної допомоги

Клінічна оцінка

  • Завжди пам’ятайте про наявність гематоми перегородки, яка, якщо її не розпізнати, може призвести до некрозу хряща носа, косметичних деформацій і перфорації носа
  • Оцінка пацієнта з 2 площин (вище і спереду), щоб визначити незначні деформації/відхилення
  • Запитайте пацієнта та його оточення, чи ніс відрізняється від вихідного

Діагностика

  • Перелом носа – клінічний діагноз
  • Для більшості ізольованих травм носа візуалізація не має великого значення, оскільки вона не змінює лікування переломів без зміщення, а відхилений хрящ все одно не буде видно на рентгенівських знімках.
  • У пацієнтів, яким може знадобитися відкрита репозиція перелому носа, відкладіть рішення про проведення КТ до фахівця, який проводитиме операцію

управління

  1. Мондін В., Рінальдо А. та Ферліто А. (2005). Лікування переломів кісток носа. Американський журнал отоларингології, 26(3), 181-185. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2004.11.006
  2. Рубінштейн Б. (2000). Лікування переломів носа. Архів сімейної медицини, 9(8), 738-742. https://doi.org/10.1001/archfami.9.8.738

Виявлення гострого делірію та лікування

Фон

  • Гострий делірій є звичайним проявом ЕД, але його не спостерігається у 75% випадків
  • Характеризується наростаючою та слабшою зміною психічного стану, неуважністю, зміною рівня свідомості
  • Підтипи марення: гіперактивний делірій, гіпоактивний делірій (92% випадків марення і часто пропускаються)

Ідентифікація делірію

  • Особливості, що підвищують ризик марення: когнітивні порушення, труднощі з ADLs, порушення слуху
  • Інструменти скринінгу
    • Сортування марення (чутливе, неспецифічне): змінений LoC, неуважність
    • Короткий метод оцінки сплутаності свідомості (97% конкретний): зміна психічного стану/коливання курсу, неуважність, зміна LoC

Диференційна діагностика

  • Ліки: нові ліки, наприклад, антихолінергічні засоби, міорелаксанти, седативні засоби, стероїди тощо.
  • Інфекції: респіраторні, сечовивідні, ЦНС, шкіри/м’яких тканин
  • Неврологічні: нейрообстеження для оцінки ТІА, інсульту, пухлини тощо.
  • Метаболічні: порушення глюкози, натрію, калію, дегідратація, ГПН
  • Серцево-легенева: ГКС, дисекція, гіпоксія, гіпотензія
  • Токсикологія/відміна: ETOH, відміна ETOH, ненавмисні передозування
  • Інші причини: біль, затримка сечі/калій, відсутність апаратів слуху чи зору

  1. Rosenberg M, Carpenter CR, Bromley M та ін. Керівництво відділення геріатричної невідкладної допомоги. Енн Емерг Мед. Травень 2014;63(5):e7-e25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24746437
  2. Han JH, Zimmerman EE, Cutler N та ін. Делірій у літніх пацієнтів відділення невідкладної допомоги: розпізнавання, фактори ризику та психомоторні підтипи. Acad Emerg Med. Березень 2009; 16 (3): 193-200. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21496140
  3. Шенві, К., Кеннеді, М., Остін, К. А., Вілсон, М. П., Джерарді, М., і Шнайдер, С. (2020). Управління делірієм і збудженням у літніх пацієнтів відділення невідкладної допомоги: інструмент ADEPT. Annals of Emergency Medicine, 75(2), 136-145. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.07.023

Випробування DOSE VF – найкраще з екстреної медицини Університету Торонто

Фон

  • Рефрактерна до лікування фібриляція шлуночків (ФШ) є поширеною проблемою з, здавалося б, обмеженими можливостями, оскільки ліки з нашого інструментарію не забезпечують виживання.
  • Виживаність після 3 ударів становить ~30%, але значно падає після 4-10 ударів до ~12,5%
  • Альтернативні стратегії рефрактерної ФЖ включають: зміна вектора (VC) електродів для дефібриляції з передньо-бокового (AL) положення в передньо-заднє (AP) положення, і подвійна послідовна зовнішня дефібриляція (DSED). Ці стратегії традиційно застосовувалися як остання спроба, але це передбачувано провалиться, оскільки минуло занадто багато часу від початку зупинки серця.
  • Це дослідження має на меті оцінити ефективність раннього застосування DSED і дефібриляції VC порівняно зі стандартною дефібриляцією при рефрактерній до лікування ФЖ при позалікарняній зупинці серця.

Дизайн

  • Кластерне рандомізоване контрольне дослідження з 6 фельдшерськими службами.; усі пацієнти отримали три послідовні спроби дефібриляції з електродами в стандартному положенні AL і, якщо вони залишалися в VF, були рандомізовані на стандартну дефібриляцію AL (n = 136), дефібриляцію VC (n = 144) і DSED (n = 125).
  • Критерії включення: Рефрактерна ФЖ після 3 послідовних стандартних дефібриляцій
  • Критерії виключення: <18 років, ДНР, травматичне зупинення, утоплення
  • Зарахування було припинено достроково (n = 405) через проблеми з доцільністю під час поточної пандемії COVID-19
  • Первинний результат: дожиття до виписки з лікарні
  • Вторинні результати: припинення ФЖ, повернення спонтанного кровообігу, модифікована шкала Ренкіна ≤ 2

Результати

  • Виживаність до виписки зі стаціонару для стандартного, VC та DSED становила 13,3%, 21,7% та 30,4% відповідно (p = 0,009).
  • Вторинні результати:
Стандартний VC DSED
Припинення ВФ 67,7% 79,9% 84,0%
ROSC 26,5% 35,4% 46,4%
Модифікований бал Ранкіна ≤2 11,2% 16,2% 27,4%
  • Загалом DSED був кращим за стандартне лікування за всіма первинними та вторинними результатами, а VC був кращим за стандартне лікування щодо припинення ФЖ та виживання до виписки з лікарні, але не неврологічно інтактного виживання

Критична оцінка

  • Аналіз чутливості показав, що розмір ефекту лікування VC, ймовірно, не відображає справжнього розміру ефекту, а також більш високу швидкість переходу до стандартного лікування, що, ймовірно, спотворює результати
  • Усі дослідження, які показують нову техніку, як правило, демонструють вищі переваги, ніж наступні дослідження
  • Кілька факторів навчання парамедика та моніторингу, включаючи наголос і моніторинг високоякісної СЛР і стандартизоване навчання з DSED, могли вплинути на результати
  • Осліплення було неможливим для втручання; це обмеження було зведено до мінімуму за допомогою моніторингу якості серцево-легеневої реанімації, призначених ліків, ЧКВ, демографічних показників (було збалансовано в усіх трьох групах), а оцінювачі даних не бачили втручання

Міркування щодо застосування DSED/VC у рефрактерній VF

  • Пошкодження дефібрилятора в DSED: теоретично пошкодження може статися, якщо обидва дефібрилятори активуються одночасно з точністю до мілісекунди; однак, оскільки вони активуються послідовно в DSED, майже немає ризику пошкодження, якщо техніка застосована правильно
  • Негайне застосування DSED/VC (замість очікування 3 стандартних розрядів): не рекомендується, оскільки конверсія та виживання вже є досить хорошими при ранній зупинці ФШ
  • Інші речі, які слід враховувати при рефрактерній зупинці ФЖ: безперервна високоякісна СЛР, обмеження дози адреналіну до 3 доз, аміодарон, есмолол, блокада зірчастого ганглія

Розміщення електрода для подвійної послідовної дефібриляції. Зображення надано доктором Марком Ремзі (@MRamzyDO)

Нижня лінія: Подвійна послідовна зовнішня дефібриляція (і зміна вектора в налаштуваннях з низькими ресурсами) готова до основного часу, очікуючи рекомендацій інструкцій. Використовуйте ці стратегії на початку зупинки серця відразу після 3 стандартних розрядів.

  1. Ческес, С., Вербік, П. Р., Дреннан, І. Р., Маклеод, С. Л., Тернер, Л., Пінто, Р., Фельдман, М., Девіс, М., Вейланкур, К., Моррісон, Л. Дж., Доріан, П. , & Scales, D. C. (2022). Стратегії дефібриляції при рефрактерній фібриляції шлуночків. Медичний журнал Нової Англії. https://doi.org/10.1056/nejmoa2207304
  2. Ческес, С., Доріан, П., Фельдман, М., Маклеод, С., Ваги, Д. К., Пінто, Р., Тернер, Л., Моррісон, Л. Дж., Дреннан, І. Р., і Вербік, П. Р. (2020). Подвійна послідовна зовнішня дефібриляція при рефрактерній фібриляції шлуночків: пілотне рандомізоване контрольоване дослідження DOSE VF. Реанімація, 150178-184. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.02.010

Насильство з боку інтимного партнера

  • 38% вбивств усіх жінок у світі пов’язані з IPV, 44% жінок, убитих їхнім інтимним партнером, відвідували відділення невідкладної допомоги протягом минулого року, а лікарі швидкої допомоги виявили лише 5% випадків IPV
  • Рекомендації CAEP:
    1. Слід визнати, що ІПВ має схожі прояви з невипадковою травмою або жорстоким поводженням з дитиною
    2. ІПВ слід розглянути у пацієнтів, які відвідували кілька разів з приводу однієї і тієї ж прояви, хронічного болю, проблем із психічним здоров’ям, розладів, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин.
    3. Загальний скринінг заохочується в ED (тобто всі статі, вікові групи тощо)
    4. Лікуйте травми, пов’язані з IPV, так само, як і інші випадкові травми
    5. Направте всіх пацієнтів, які погодилися, до спеціалізованого центру лікування IPV
    6. Під час документування діаграм, пов’язаних із IPV, уникайте юридичних слів і використовуйте чіткі, фактичні твердження
    7. Остаточний діагноз повинен містити термін «IPV»

Жоден з авторів не має жодного конфлікту інтересів, про який можна було б заявити

Leave a Comment