рання реполяризація або передній STEMI | випадки ЕКГ

У цьому блозі про випадки ЕКГ ми представляємо ЕКГ 7 пацієнтів, у яких спостерігався біль у грудній клітці та помірне переднє підйом ST. Чи можете ви визначити, які з них були ранньою реполяризацією, а які – переднім ИМПST?

Автор: Джессі Макларен; Рецензовано та відредаговано Антоном Гельманом, жовтень 2019 р

Наступні пацієнти звернулися з потенційно ішемічними симптомами та помірним переднім підйомом ST…

Пацієнт 1: 30-річний курець з болем у грудях, що іррадіює в руку

Пацієнт 2: 55 років з болем у грудній клітці та потовиділенням, комп’ютерна інтерпретація «рання реполяризація»

Пацієнт 3: 70 років з болем у грудях протягом 2 годин, комп’ютерна інтерпретація «неспецифічна»

Пацієнт 4: 60 років з 1-годинним CP, що випромінюється в щелепу, з SOB. Комп’ютерна розшифровка «рання реполяризація»

Пацієнт 5: 50 років з болями в епігастрії. Комп’ютерна розшифровка «перикардит»

Пацієнт 6: 70 років із 6-годинним увімкненням/вимкненням стиснення в грудях, що поширюється на руку, тепер постійне. Стара, а потім нова ЕКГ, обидві позначені як «норма»

Пацієнт 7: 60 років із непритомністю, слабкістю, «STEMI» з екстреною допомогою

Рання реполяризація проти переднього STEMI

Згідно з останніми настановами, передній ИМПST діагностується, коли є нова елевація ST у точці J у двох суміжних передніх відведеннях на 1 мм, за винятком V2-3, для якого потрібно 1,5 мм у жінок, 2 мм у чоловіків 40 років і старше та 2,5 мм. у чоловіків <40. Але це не є ані чутливим, ані специфічним для основної патології, для діагностики якої він призначений: оклюзії лівої передньої низхідної (LAD) коронарної артерії. Ані амплітуда ST, ані морфологія не дозволяють надійно відрізнити оклюзію LAD від ранньої реполяризації. Як пояснив Стівен Сміт,

«Дві сутності може бути важко відрізнити одна від одної з кількох причин. По-перше, увігнутість сегмента ST вгору, яка зазвичай пов’язана з нормальними результатами ЕКГ, також присутня у 30–40 % випадків переднього ИМ ST (через оклюзію лівої передньої низхідної артерії), особливо рано після появи симптомів. Крім того, від 30% до 40% передніх ІМST мають прикордонну елевацію сегмента ST (відсутність 2 послідовних відведень із підйомом сегмента ST принаймні 2 мм), а 20% можуть мати увігнутість угору та прикордонну елевацію сегмента ST. І навпаки, більшість доброякісних ЕКГ мають принаймні 1 мм підйому сегмента ST у правих прекордіальних відведеннях». [1]

Доктор Сміт розробив формулу для диференціації ранньої реполяризації від тонкої оклюзії LAD у випадках, коли є принаймні 1 мм STE принаймні в 1 передньому відведенні. Він перевіряє підйом ST відносно комплексу QRS (вищий при ранній реполяризації) та інтервал QT (коротший при ранній реполяризації).[2] Він доступний на MD-calc, і починається з важливих критеріїв виключення BER:

Повернутися до випадків ранньої реполяризації або переднього ИМПST?

Пацієнт 1: передній зубець Q

NSR, провідність/вісь нормальна, гіпертрофії немає. Увігнута елевація ST V2-4 без реципрокної зміни, яка, як припускали, є результатом ранньої реполяризації через молодий вік пацієнта. Але V2-3 мають зубці Q і повну втрату зубців R. (Хоча зубці Q можна побачити при старому ІМ, V3 має T/QRS > 0,36, що відрізняє передній ІМ STE від аневризми ЛШ [3]; більше випадків про це в наступній публікації). Коли троп повернувся на 3000, лабораторія катетерії була активована: 95% оклюзія середньої лабораторії. Розрядна ЕКГ показує морфологію аневризми ЛШ з T/QRS < 0,36.

Пацієнт 2: кінцеве спотворення QRS

NSR з PVC, нормальна провідність/вісь/R зубець, без гіпертрофії. Помірна увігнута елевація ST v1-3 інтерпретується комп’ютером як рання реполяризація, але є два критерії виключення: зубець Q у V2-3 та кінцеве спотворення QRS у V3. Є також надгострі зубці Т (більші за попередній комплекс QRS) у V2-3. Лікар був стурбований гострою коронарною оклюзією, тому пролікував пацієнта антиагрегантами та нітрогеном. Повторна ЕКГ все ще не мала значного підйому ST, але біль продовжувався, незважаючи на внутрішньовенне нітротерапію, тому була активована катетерна лабораторія: 100% проксимальна оклюзія LAD.

Пацієнт 3: сегменти ST опуклі

NSR, нормальна провідність/вісь/зубець R, без гіпертрофії. Помірна елевація ST V2-4, але вона опукла в V3-4, з деякою кінцевою інверсією зубця Т. Активована лабораторія катетерії: 100% оклюзія LAD.

Пацієнт 4: інверсія та реципрокна зміна зубця Т

NSR, нормальна провідність/вісь, зубець R, гіпертрофії немає. Увігнута елевація ST лише у V2, і в кардіології це було названо NSTEMI, коли trop повернувся до 400. Але є інверсія зубця T у V2 (а також I/aVL) і легка реципрокна депресія ST у нижній стороні. Категорія: 95% оклюзія LAD. Випискова ЕКГ має реперфузійні зубці Т спереду та розрішення депресії ST нижньолатерально:

Пацієнт 5: тонка оклюзія LAD

NSR, нормальна провідність/вісь. Уповільнене прогресування зубця R, гіпертрофії немає. Помірна елевація ST V2-4, яка майже пряма в V3-4 з об’ємними зубцями Т. Формула дає 21,7 = ймовірна оклюзія LAD. Повторна ЕКГ показала випрямлення сегментів ST у V2, лікар побачив апікальний гіпокінез на POCUS і активував лабораторію катетерізації: оклюзія LAD

Пацієнт 6: тонка оклюзія LAD

NSR, нормальна провідність/вісь/R зубець, без гіпертрофії. Порівняно зі старою ЕКГ, тут є крихітний зубець Q у V2, помірна елевація ST V2-3 із загостреними зубцями T та легка депресія ST у V6. Формула Сміта 20.4 = ймовірний передній ИМ ST. Коли троп повернувся позитивно, була активована лабораторія катетерізації: 100% оклюзія LAD.

Пацієнт 7: рання реполяризація

NSR, нормальна провідність/вісь/, ранній зубець R, гіпертрофії немає. Є крихітний зубець Q у V2, але немає інших критеріїв виключення (немає зубця S у V3, але є зубець J, тому немає викривлення кінцевого QRS). Помірна елевація ST V2-3, але короткий інтервал QT і дуже високий вольтаж у V4 дають формулу Сміта 16,5 = ймовірна рання реполяризація. Серійна ЕКГ без змін, серійні тропоніни негативні.

Візьміть домашні точки для ранньої реполяризації або переднього STEMI?

  1. Оклюзія LAD може мати помірну увігнуту елевацію сегмента ST, яка не відповідає критеріям STEMI і яка буде пропущена при автоматизованій інтерпретації – і позначена як «рання реполяризація» або «перикардит» до «неспецифічний» або навіть “нормальний”
  2. Критерії виключення ранньої реполяризації та інші ознаки ішемії, такі як гіпергострі зубці Т або динамічні зміни, можуть ідентифікувати оклюзію LAD
  3. У незначних випадках формула Сміта може допомогти розрізнити ранню реполяризацію та оклюзію LAD

Посилання для ранньої реполяризації або переднього STEMI

  1. Smith SW, Khalil A, Henry TD та ін. Електрокардіографічна диференціація ранньої реполяризації від інфаркту міокарда з незначним переднім підйомом сегмента ST. Енн Емерг Мед. 2012;60(1):45-56.e2.
  2. Драйвер BE, Khalil A, Henry T, Kazmi F, Adil A, Smith SW. Нова формула з 4 змінними для диференціації нормального варіанту елевації сегмента ST у V2-V4 (рання реполяризація) від тонкої оклюзії передньої низхідної лівої коронарної артерії – додавання амплітуди QRS V2 покращує модель. J Електрокардіол. 2017; 50 (5): 561-569.
  3. Кляйн Л.Р., Шрофф Г.Р., Біман В., Сміт С.В. Електрокардіографічні критерії для диференціації гострого інфаркту міокарда з переднім підйомом ST від аневризми лівого шлуночка. Am J Emerg Med. 2015;33(6):786-90.

Поділіться з нами своїми цікавими випадками ЕКГ!

Leave a Comment