Призначення половинної дози тромболітика пацієнтам з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI), яким планується відстрочити первинне черезшкірне коронарне втручання (PCI), забезпечило ефективну реперфузію на основі дозволу відхилення ST і результатів ангіографії в дослідженні STREAM-2 .
«Особливо в громадських лікарнях і в ситуаціях у всьому світі, коли первинне ЧКВ важкодоступне, це дуже законна та ефективна стратегія», – підсумував керівник дослідження Пол Армстронг, доктор медичних наук, Університет Альберти, Едмонтон, Канада.
Армстронг представив випробування STREAM-2 на нещодавній науковій сесії Американського коледжу кардіологів (ACC)/Всесвітнього конгресу кардіологів (WCC) 2023.
Під час презентації Армстронг пояснив, що значний відсоток пацієнтів з STEMI, переведених із комунальних лікарень, не отримує первинне ЧКВ протягом рекомендованих 2 годин після першого контакту з лікарем, що призводить до підвищення смертності.
Попередні випробування (ASSENT і STREAM-1) показали збільшення частоти внутрішньочерепних крововиливів (ВЧК) і серйозних не внутрішньочерепних кровотеч у літній популяції з повною дозою тромболізису, причому частота починає зростати з 60 років, зазначив він.
Таким чином, поточне дослідження STREAM-2 було проведено для оцінки ефективності та безпеки половинної дози тенектеплази (TNK) як частини фармакоінвазивної стратегії у літніх пацієнтів з STEMI порівняно з первинним ЧКВ.
У міжнародне дослідження було включено 609 пацієнтів віком 60 років і старше, які звернулися протягом 3 годин після появи симптомів STEMI, але не змогли пройти первинне ЧКВ протягом 1 години. Їх випадковим чином розподілили на половинну дозу тенектеплази, яку вводили або в машині швидкої допомоги, або в міській лікарні, або на первинне ЧКВ (контроль). Середній вік становив 70 років у групі тенектеплази та 71 рік у контрольній групі.
Усі пацієнти отримували аспірин від 150 до 325 мг. Літична група отримувала клопідогрель у початковій дозі 300 мг, потім 75 мг на день та еноксапарин (30 мг внутрішньовенно болюсно, потім 1 мг/кг підшкірно кожні 12 годин у пацієнтів віком до 75 років, і без внутрішньовенного болюсу, потім 0,75 мг/кг кожні 12 годин у людей старше 75 років.)
Контрольна група отримувала антиагрегантну та антикоагулянтну терапію за місцевою практикою.
Літичній групі проводили ЕКГ через 90 хвилин після болюсного введення тенектеплази або раніше, якщо було клінічно показано. Якщо це показало зменшення елевації ST менше ніж на 50%, пацієнти отримували негайну ангіографію та екстрене ЧКВ. Якщо ЕКГ показала більш ніж 50% вирішення елевації ST, пацієнти проходили ангіографію пізніше (через 6–24 години) та ЧКВ, якщо потрібно.
Основними кінцевими точками ефективності були відсоток пацієнтів із розділенням сегмента ST понад 50% після тенектеплази та до та після ЧКВ, потреба в невідкладному ЧКВ та комбінована клінічна кінцева точка смерті, кардіогенного шоку, повторного інфаркту та серцевої недостатності через 30 днів. Ключовими показниками безпеки були кровотечі з внутрішньоклітинною кровотечею та серйозні кровотечі не з внутрішньовенної кровотечі протягом 30 днів.
Результати показали, що в групі тенектеплази тромболізис проводили в середньому через 110 хвилин після появи симптомів. Контрольній групі проводили первинне ЧКВ в середньому через 190 хвилин після появи симптомів.
«Існує 80-хвилинна різниця між часом тромболізису в літичній групі та часом первинного ЧКВ у контрольній групі. Це вікно можливостей, що означає, що ці пацієнти в літичній групі отримують деяку реперфузію раніше», — сказав Армстронг. розповів theheart.org | Medscape Cardiology.
Результати показали, що пацієнти, які отримували літичну терапію, мали кращу роздільну здатність підйому ST. Найгірша роздільна здатність відведення ST понад 50% спостерігалася у 85,2% літичних патентів проти 78,4% контрольної групи (П = 0,05).
Сума залишкового відхилення ST також була нижчою в літичній групі (4,5 мм проти 5,5 мм; П = 0,02), демонструючи кращу роздільну здатність ішемії.
Результати ангіографії перед ЧКВ показали потік TIMI-3 у 53,8% літичних груп проти 18,9% контрольної групи (П < 0,001).
Рятівне ЧКВ було виконано у 34% літичної групи, а 86% літичної групи отримали ЧКВ протягом 24 годин. Після ЧКВ потік TIMI-3 виник у 87% обох груп.
Дослідження було недостатньо потужним, щоб продемонструвати вплив на клінічні події, зазначив Армстронг, але сукупна кінцева точка смерті/серцевої недостатності, шоку, рецидиву ІМ через 30 днів відбулася у 12,8% літичної групи та 13,3% контрольної групи, що є незначним. різниця.
Аналіз підгруп показав, що серед пацієнтів, рандомізованих протягом 1 години після появи симптомів, була значна перевага в клінічних результатах у літичній групі, але Армстронг попередив, що цей результат ґрунтується на невеликій кількості.
З точки зору безпеки, ICH виник у шести пацієнтів у літичній групі (1,5%) проти нуля пацієнтів у контрольній групі.
«Швидкість ICH така ж, як ми бачили в дослідженні STREAM-1 з повною дозою тенектеплази», — сказав Армстронг. «І ми, очевидно, сподівалися, що рівень ICH був би меншим із половинною дозою в STREAM-2».
Але він зазначив, що жоден із пацієнтів, у яких був ВЧГ, не був старший за 75 років, що, за його словами, було заспокійливим, а у 3 із 6 пацієнтів із ВГН були значні порушення протоколу.
«Два пацієнти в одному місці отримали надмірну антикоагулянтну терапію внутрішньовенним гепарином під час процедури порятунку, де був поганий зв’язок між системою швидкої допомоги та катетерною лабораторією. Третю пацієнтку (74-річну жінку) не слід було рандомізувати, оскільки у неї був занадто високий кров’яний тиск”, – зазначив він.
«Під час тромболізису завжди існує ризик ВЧН, але ми вважаємо, що якби всі звертали увагу на рекомендації та протипоказання, рівень ВМК був би прийнятним», — додав він.
Армстронг також зазначив, що загальна частота подій в обох групах була «разюче нижчою, ніж очікувалося», а також спостерігався «надзвичайно низький» рівень системних кровотеч у літичній групі (1,3%), що він пояснював високим використанням радіальної терапії. катетеризація запобігає системній кровотечі, яка, за його словами, історично вражала всю літичну область.
«Розумна стратегія»
Коментуючи дослідження для theheart.org | Medscape CardiologyДіпак Бхатт, доктор медичних наук, система охорони здоров’я Маунт-Сінай, Нью-Йорк, сказав: «Це цікаве дослідження невеликого розміру за участю літніх пацієнтів із STEMI, коли передбачувана затримка в змозі виконати своєчасне ЧКВ. Загалом, частота ішемічних подій була подібною в обох групах. Таким чином, хоча фармакоінвазивну стратегію можна було використати, здавалося, що для цього не було вагомих причин. Проте потенційно в тих частинах світу, де навіть більш тривалі затримки до ЧКВ може статися, це здається розумною стратегією для розгляду».
Він зазначив, що навіть із зниженою дозою літика у фармакоінвазивній групі було більше внутрішньочерепних крововиливів, «тому, якщо використовується цей підхід, слід дуже ретельно оцінювати супутню антикоагуляцію та артеріальний тиск».
«Забезпечення доступу до своєчасного ЧКВ у сільській місцевості, густонаселених містах і країнах із низьким рівнем доходу здається гарною інвестицією в охорону здоров’я — і це вже відбувається в багатьох регіонах світу», — підсумував Бхатт.
STREAM-2 було дослідженням, ініційованим дослідниками, спонсорованим Університетом Левена та фінансовою підтримкою компанії Boehringer Ingelheim.
Наукова сесія Американського коледжу кардіологів (ACC)/Всесвітній конгрес кардіологів (WCC) 2023: Останні клінічні випробування. Представлено 5 березня 2023 року.
Більше від theheart.org | Medscape Cardiology, слідкуйте за нами Twitter і Facebook