Пережитий сепсис | Закритокутова глаукома | Бужі | Обмороження | Гарячий/змінений пацієнт | Синдром центрального спинного мозку

Теми в цьому подкасті EM Quick Hits

Бріт Лонг щодо кампанії «Виживання із сепсису»: оновлення 2021 року (0:38)

Нур Хатіб на тему сільської медицини: закритокутова глаукома (11:59)

Рубен Страєр на бужі проти ендотрахеальної трубки та стилета при першій спробі інтубації (20:51)

Джастін Хенслі з лікування відморожень (31:35)

Сара Фухі на гарячому і зміненому хворому (39:50)

Андрій Петросоняк на синдром центрального спинного мозку (47:47)

Створення, редагування та звукове оформлення подкастів Антон Гельман

Вміст подкасту, письмове резюме та публікація в блозі Реймонда Чо за редакцією Антона Гельмана

Цитувати цей подкаст як: Helman, A. Long, B. Khatib, N. Strayer, R. Hensley, J. Foohey, S. Petrosoniak, A. EM Quick Hits 36 – Surviving Sepsis, Close-Angle Glaucoma, Bougies, Frostbite, Hot/Altered Patient, Central Кордовий синдром. Випадки невідкладної медицини. Березень 2022. https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-march-2022/. Доступ [date].

Кампанія Surviving Sepsis: оновлення 2021 року, що стосуються EM

Скринінг на сепсис

  • Нові рекомендації рекомендують не використовувати qSOFA як єдиний скринінговий агент
  • Коментар: Оцінка НОВИН це, ймовірно, кращий єдиний інструмент скринінгу, який простий у використанні та може бути виконаний під час сортування

Реанімація

  • Рідини
    • Зараз лише рекомендації пропонувати а не рекомендую використовуючи 30 см3/кг внутрішньовенного кристалоїду протягом перших 30 хвилин реанімації
    • Збалансовані кристалоїди, такі як плазмаліт і лактат Рінгера, рекомендовані як перша лінія замість звичайного фізіологічного розчину
  • Вазопресори
    • У більшості пацієнтів вазопресором першої лінії є норадреналін, потім вазопресин, потім адреналін.
    • У пацієнтів із серцевою дисфункцією використовуйте норадреналін як першу лінію, а потім добутамін або тільки адреналін
    • При септичному шоку, резистентному до вазопресорів, рекомендації тепер підтримують використання внутрішньовенного гідрокортизону
  • Моніторинг реанімації
    • Використовуйте динамічні параметри (наприклад, пасивне підняття ніг, коливання ударного об’єму/пульсового тиску, ультразвук), а не статичні параметри
    • Ультразвукове дослідження на місці може бути використано для оцінки стану об’єму (IVC, B-лінії, серцева діяльність)
    • Для пацієнтів із септичним шоком орієнтуйтеся на MAP 65 мм рт
    • Допоміжні маркери: використовуйте капілярне заповнення, лактат для спрямування реанімації
  • Протимікробна терапія
    • У хворих можливий сепсис без шок, розгляньте можливість дослідження інших причин за 3 години до початку антимікробної терапії (відкориговано з 1 години з попередніх рекомендацій)
    • Вибір антимікробних препаратів на емпіричному етапі
      • Високий ризик мультирезистентних організмів: 2 агенти з грамнегативним покриттям
      • Низький ризик мультирезистентних мікроорганізмів: 1 засіб із грамнегативним покриттям
      • Високий ризик MRSA: забезпечте покриття MRSA (наприклад, ванкоміцин)
      • Немає факторів ризику для MRSA: немає стандартного покриття MRSA
  • Інший
    • IV вітамін С є ні рекомендований при септичному шоці

Дихальні шляхи та вентиляція

  • Високопоточна носова канюля (HFNC): при гіпоксемічній дихальній недостатності, спричиненій сепсисом, HFNC рекомендується замість неінвазивної вентиляції легенів з позитивним тиском
  • Інтубація: стратегія низького дихального об’єму та тиск верхнього плато 30 см H2O; при ARDS розгляньте можливість використання вищого PEEP
  • VV ECMO можна розглянути, якщо звичайна механічна вентиляція не дає результатів

Епізод 122 Сепсис і септичний шок – Що важливо з курсу випадків ЕМ із Сарою Грей

  1. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W та ін. Кампанія «Виживання при сепсисі»: Міжнародні рекомендації щодо лікування сепсису та септичного шоку 2021. Crit Care Med. 1 листопада 2021 р.;49(11):e1063-e1143.
  2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W та ін. Резюме: Кампанія з виживання при сепсисі: Міжнародні рекомендації щодо лікування сепсису та септичного шоку 2021. Crit Care Med. 1 листопада 2021;49(11):1974-1982.

Випадок сільської медицини: закритокутова глаукома

Фон

  • Підвищений внутрішньоочний тиск через порушення відтоку водянистої вологи із задньої камери
  • Це штовхає райдужну оболонку вперед, закриваючи кут між райдужною оболонкою та рогівкою

Клінічна картина та діагностика

  • Фактори ризику: ліки, що розширюють зіницю (холінолітики, ТЦА, протипаркінсонічні препарати тощо), сімейний анамнез глаукоми, гіперметропія очей, нещодавня операція на очах
  • Діагноз: принаймні 2 з наступних симптомів – гострий біль в очах із нудотою та блювотою, періодичне затуманення зору з ореолом навколо світла, світлобоязнь, втрата зору
  • Плюс: принаймні 3 з наступних ознак – внутрішньоочний тиск > 21 (зазвичай > 40), кон’юнктивальна ін’єкція, набряк епітелію рогівки, фіксована середньорозширена зіниця, мілка передня камера при огляді на щілинній лампі

Управління та ліки, які слід розглянути

  • Консультація офтальмолога (остаточне лікування – лазерна іридотомія)
  • Пілокарпін 1-2 краплі кожні 15 хв на 2 прийоми (міотик)
  • Тимолол 0,25-0,5% 1 крапля (бета-блокатор)
  • Апраклонідин краплі (альфа-адренергічний агоніст)
  • Ацетазоламід 500 мг в/в х 1 раз
  • Манітол 20% 1,25-2 г/кг в/в х 1
  • Переоцініть ВГД кожні 15 хв на ранніх фазах

Бужі проти ендотрахеальної трубки та стилета при інтубації з першої спроби

Документи:

Водій та ін. al. (2018). Вплив використання бужа порівняно з ендотрахеальною трубкою та стилетом на успіх першої спроби інтубації у пацієнтів із ускладненими дихальними шляхами, яким проводиться екстрена інтубація. ДЖАМА. Випробування в одному центрі відділення невідкладної допомоги (BEAM Trial) у медичному центрі округу Хеннепін.

Водій та ін. al. (2021). Вплив використання бужа проти ендотрахеальної трубки зі стилетом на успішну інтубацію з першої спроби серед важкохворих пацієнтів, які проходять інтубацію трахеї. ДЖАМА. Багатоцентрове дослідження в 7 відділеннях невідкладної допомоги та 8 відділеннях інтенсивної терапії (випробування BOUGIE).

Клінічне питання: чи збільшує використання інтродьюсера трахеальної трубки («бужа») частоту успішної інтубації з першої спроби порівняно з використанням ендотрахеальної трубки зі стилетом?

Основний результат: успішна інтубація з першої спроби у пацієнтів із принаймні однією характеристикою утруднення дихальних шляхів

Результати

  • Дослідження BEAM (n = 757): успішність першої спроби інтубації у пацієнтів була вищою в групі використання бужа (98%), ніж у групі ендотрахеальної трубки та стилета (87%) (95% ДІ, 8-20%)
  • Дослідження BOUGIE (n = 1102): не було суттєвої різниці в успіху першої спроби інтубації між групою бужі (80,4%) і групою стилету (83,0%) (95% ДІ, від -7,3 до 2,2%, P = 0,27)
  • Коментар: коли оператор має досвід використання бужа з лезом стандартної геометрії (тобто лікарі невідкладної допомоги в медичному центрі округу Хеннепін), успішність інтубації першого проходу є дуже високою. Якщо оператор регулярно не використовує бужі, вони не надають переваги успішної інтубації першого проходу

Переваги бужі

  • Кращий огляд бужа, що проходить через шнури; отже, менша ймовірність розміщення ЕТТ у стравоході
  • Альтернативні способи оцінки розміщення перед встановленням монітора ETCO2: обмацування кілець трахеї та утримання біля киля під час просування бужа

Недоліки бужі

  • Погана успішність із переглядом 4 класу (рідко); коли ви зіткнетеся з поглядом 4 класу, розгляньте альтернативні методи

Респіраторна допомога, червень 2014 р. Том 59 № 6

Нижня лінія: буж забезпечує більшу інтубацію при першій спробі лише тоді, коли оператор має досвід його використання. Використовуйте його регулярно, а не лише як рятувальний пристрій.

Доповідь Джорджа Ковача «Що ви не знаєте про бужі» з саміту EM Cases Summit 2021 FOAMed

  1. Драйвер, Б. Е., Преккер, М. Е., Кляйн, Л. Р., Рірдон, Р. Ф., Майнер, Дж. Р., Фагерстром, Е. Т., Клеггорн, М. Р., Макгілл, Дж. В., і Коул, Дж. Б. (2018). Вплив використання бужа проти ендотрахеальної трубки та стилету на успішність першої спроби інтубації у пацієнтів із ускладненими дихальними шляхами, яким проводиться екстрена інтубація. ДЖАМА, 319(21), 2179.
  2. Драйвер, Б.Е., Семлер, М.В., Селф, В.Х., Гінде, А.А., Трент, С.А., Гандотра, С., Сміт, Л.М., Пейдж, Д.Б., Вондергаар, Д.Дж., Вест, Дж.Р., Йоффе, А.М., Мітчелл, С.Х., Доершуг , К. К., Х’юз, К. Г., Хай, К., Ландспергер, Дж. С., Джексон, К. Е., Хауелл, М. П., і Робісон, С. В. (2021). Вплив використання бужа проти ендотрахеальної трубки зі стилетом на успішну інтубацію з першої спроби серед важкохворих пацієнтів, які проходять інтубацію трахеї. ДЖАМА, 326(24), 2488.

Лікування обмороження

По-перше, впорайтеся з гіпотермією: швидке зігрівання є найважливішим

  • Знову зігрійте пацієнта до внутрішньої температури 35°C перед лікуванням обмороження
  • Зніміть весь мокрий або стискаючий одяг

Критичні випадки 12 Випадкова гіпотермія

Місцеве відтавання

  • Кінцівки: помістити у воду з температурою 37-39°С на 20-30 хвилин
  • Обличчя: накладати зволожені компреси, змочені теплою водою
  • Не нагрівайте повторно, якщо є ймовірність повторного замерзання
  • Аналгезія: майте на увазі, що зігрівання дуже болюче, тому розгляньте парентеральне знеболювання
  • Місцевий догляд за ранами: місцевий крем з алое віра, розглянути можливість дренування негеморагічних булл (за погодженням з хірургічним відділом), але залиште геморагічні булли; уникайте антибактеріальних мазей
  • Компартмент-синдром: зберігайте високу підозрілість

Системний догляд

  • У всіх пацієнтів
    • Ібупрофен 12 мг/кг 2 рази на добу (макс. 2,4 г/добу)
    • Профілактика правця
  • Якщо ви вважаєте, що існує ймовірність глибокої травми, подумайте про використання tPA та/або ілопросту
  • 3-й ступінь або вище: в/в ілопрост 2 нг/кг на хв інфузії, 6 год/добу, протягом 5 днів
  • 4-й ступінь: tPA 3 мг внутрішньовенно болюсно, потім 1 мг/год і гепарин протягом 12 годин після зігрівання

emcases-оновлення Оновлення 2022: Систематичний огляд 2019 року, який включав загалом 208 пацієнтів, які отримували лікування від обмороження за допомогою tPA, виявив, що всі докази та дані щодо тромболізису при обмороженні є низькими. Анотація

Ілопрост протокол при обмороженні

Quick Hit 27 на ілопрості при обмороженні

  1. Hallam, M., Cubison, T., Dheansa, B., & Imray, C. (2010). Управління обмороженням. BMJ, 341(19 листопада 1), c5864-c5864. https://doi.org/10.1136/bmj.c5864
  2. Хендфорд К., Бакстон П., Рассел К., Імрей К. Е., Макінтош С. Е., Фрір Л., Кокран А. та Імрей К. Х. (2014). Обмороження: практичний підхід до управління лікарнею. Екстремальна фізіологія та медицина, 3(1). https://doi.org/10.1186/2046-7648-3-7
  3. Пул, А., Готьє, Дж. (2016). Лікування сильного обмороження ілопростом у Північній Канаді. Журнал Канадської медичної асоціації, 188(17-18), 1255-1258. https://doi.org/10.1503/cmaj.151252

Гарячий і змінений пацієнт

Hot-Altered

Синдром центрального спинного мозку: гіперекстензійне пошкодження c-хребта зі слабкістю верхніх кінцівок і доброякісним КТ c-хребта, який легко не помітити

  • Це ан синдром незавершеного спинного мозку (це означає, що деякі сенсорні та/або моторні функції нижчі за рівень травми, які можуть бути лише в сідловій/крижовій області), тому перевірте це під час фізичного огляду
  • Це клінічний діагноз с слабкість верхніх кінцівок (зазвичай слабкість у руках>руці>плечі) більша, ніж слабкість у нижніх кінцівках (вияви можуть бути незначними, тому ретельна оцінка сили є важливою); у меншості випадків спостерігається певна дисфункція кишечника/сечового міхура.
  • The 3 переважаючих фенотипу є
    1. Літні пацієнти, які мають низьку енергію, падають, підтримуючи механізм гіперекстензії,
    2. Високоенергетична травма (часто MVC), яка викликає гіперекстензію у молодшого пацієнта або
    3. Пацієнти з переломом/вивихом с-хребта
  • КТ є тестом вибору в ЕД, також слід розглянути КТ-ангіограму сонних артерій; КТ зазвичай не показує переломів/вивиху, а лише дегенеративне захворювання диска; важливо підтримувати високий індекс підозри незалежно від результатів КТнавіть якщо КТ в нормі; зазвичай повна МРТ хребта проводиться в стаціонарі

Жоден з авторів не має жодного конфлікту інтересів, про який можна було б заявити

Leave a Comment