Опікова обробка, компартмент-синдром, педіатрична астма, переломи хребта

by

Створення, редагування та звукове оформлення подкастів Антон Гельман

Вміст подкастів і публікація в блозі Джастін Моргенстерн, Джессі Макларен, Арун Саял, Сара Рейд,

Ендрю Петросоняк, Мішель Клайман, Тарін Ллойд і Антон Гельман

Цитувати цей подкаст як: Гельман, А., Моргенстерн, Дж., Макларен, Дж., Саял, А., Рейд, С., Петросоняк, А., Клайман, М., Ллойд, Т. Е. М. Швидкі вказівки 9 – Очищення пухирів від опіків, випадки ЕКГ , компартмент-синдром, педіатрична астма, травма хребта та мотиваційне інтерв’ю. Жовтень 2019 р. https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-october-2019/. Доступ [date].

Чи є докази для лікування опікових пухирів?

  • Існує небагато доказів того, що обробка пухирів від опіків є корисною для загоєння опіків, незважаючи на те, що більшість опікових хірургів виступає за обробку пухирів більше 2 см у діаметрі.
  • Оскільки доказів користі немає, ми повинні розглянути інші наслідки санації: додатковий біль, який вона викликає, і потенційні проблеми з проходженням у відділенні, коли пацієнти чекають (потенційно непотрібної) процедурної седації.

Корм АВ. Наслідки видалення епідермісу з обпаленої шкіри. Ланцет (Лондон, Англія). 1962 рік; 2(7258):690-3.

Гімбель Н.С., та ін. Дослідження епітелізації при пухирчастих опіках. Хірургічні архіви AMA. 1957 рік; 74(5):800-3.

Ro HS, Shin JY, Sabbagh MD, Roh SG, Chang SC, Lee NH. Ефективність аспірації або видалення пухирів у пацієнтів з опіками: проспективне рандомізоване контрольоване дослідження. Ліки. 2018 рік; 97(17):e0563.

Swain AH, Berge SA, Wakeley CJ та ін. Лікування пухирів при незначних опіках. Br Med J (Clin Res Ed). 1987;295:181.

https://first10em.com/should-i-debride-burn-blisters/

Пропущена ішемія з «нормальною» комп’ютерною інтерпретацією ЕКГ

Ніколи не довіряйте комп’ютерній інтерпретації ЕКГ, навіть якщо там написано «норма», тому що:

  • Ішемічна морфологія: комп’ютер фокусується на підйомі сегмента ST і може пропустити ішемічну морфологію зубця ST-T, включаючи прямі або опуклі сегменти ST, термінальну інверсію зубця T, зубець T, що височіє вгору, зубець T у гіперзагостреному стані, зубець T де Вінтера та інвертований зубець U
  • Динамічні зміни: комп’ютер інтерпретує кожну ЕКГ ізольовано та не може порівнювати з попередніми чи повторними ЕКГ (що є критичним у динамічному процесі, такому як коронарна оклюзія), тому він може пропустити тонкі зміни, зокрема псевдонормалізацію сегментів ST або зубців Т.
  • Критерії STEMI: комп’ютерна інтерпретація базується на критеріях STEMI, які мають обмежену чутливість для ідентифікації гострої коронарної оклюзії, тому можуть пропустити незначну елевацію сегмента ST (яка може бути суттєвою в комплексах QRS з малою амплітудою), депресію ST в aVL (яка дуже чутлива для нижнього ІМ). ), а також ледь помітні ознаки оклюзії LAD, такі як викривлення кінцевого QRS.

Перевірте свої навички інтерпретації ЕКГ на ішемію на Випадки ЕКГ №1: пропущена ішемія

  1. Schläpfer J, Wellens HJ. Електрокардіограми з комп’ютерною інтерпретацією: переваги та обмеження. J Am Coll Cardiol. 2017;70(9):1183-1192.
  2. Хьюз К.Е., Льюїс С.М., Кац Л., Джонс Дж. Безпека комп’ютерної інтерпретації звичайних сортувальних електрокардіограм. Acad Emerg Med. 2017;24(1):120-124.
  3. Litell JM, Meyers HP, Smith SW. Лікарям невідкладної допомоги слід показувати всі сортувальні ЕКГ, навіть ті з комп’ютерною інтерпретацією «Нормально». J Електрокардіол. 2019;54:79-81.
  4. Блог про випадки ЕКГ https://emergencymedicinecases.com/ecg-cases-computer-interpretation-ischemia/

Клінічні підводні камені компартмент-синдрому

  • Не покладайтеся на наявність перелому, щоб підозрювати можливість компартмент-синдрому; 30% компартмент-синдромів пов’язані з травмами, які роблять ні включають переломи, такі як травми під високим тиском, тугі гіпсові пов’язки та пов’язки, травми м’яких тканин, опіки, екстравазація внутрішньовенних рідин.
  • Не відкидайте можливість компартмент-синдрому на тлі відкритого перелому.
  • Не відкидайте можливість компартмент-синдрому, коли біль є єдиною знахідкою; з 6 Ps (біль, парестезії, параліч, відсутність пульсу, блідість, пойкілотермія), усі, крім болю, часто відсутні, коли пацієнти спочатку звертаються до ЕД.
  • Непропорційний біль, особливо при пасивному розтягуванні відділу, на додаток до відчутного щільного/чутливого відділу достатньо, щоб запідозрити діагноз
  • Вимірювання компартмент-тиску за допомогою голки Страйкера є неточним і може ввести в оману при діагностиці компартмент-синдрому; вимірювання компартмент-тиску не повинно бути обов’язковою умовою для звернення до ортопеда при підозрі на компартмент-синдром

  1. Lor KKH, Yeoh NCS, Wong KP, Wee ATH. Підвищений тиск компартменту часто спостерігається при переломах діафіза великогомілкової кістки, незважаючи на відсутність компартмент-синдрому: проспективне когортне дослідження. J Orthop Surg (Гонконг). 2017;25(2):2309499017717362.
  2. Хекман М.М., Вайтсайдс Т.Е., Грю С.Р., Рукс М.Д. Компартментний тиск у зв’язку з закритими переломами великогомілкової кістки. Взаємозв’язок між тиском тканини, компартментом і відстанню від місця перелому. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(9):1285-92.
  3. McQueen MM, Duckworth AD. Діагностика гострого компартмент-синдрому: огляд. Eur J Trauma Emerg Surg. жовтень 2014 р.;40(5):521-8.

Дитяча астма: 5 підводних каменів і міфів

  1. Діагностика астми у дошкільнят. Діти дошкільного віку мають найвищий відсоток відвідувань відділень невідкладної допомоги та госпіталізацій із симптомами астми. ≥ 2 епізоди (обструкція + оборотність) = астма
  2. Використовувати Педіатрична респіраторна оцінка (PRAM) стандартизувати вашу оцінку тяжкості астми.
  3. Дайте системний стероїд усім дітям із помірними/тяжкими загостреннями астми протягом першої години лікування. Дексаметазон 0,6 мг/кг (МАКС. 12 мг/доза) х 2 дні. Лікування системними стероїдами протягом першої години після звернення до ЕД скорочує час до покращення, скорочує час до виписки та знижує частоту госпіталізації на 25%.
  4. Відправляйте дітей додому з рецептом на інгаляційний кортикостероїд, якщо у них було помірне/тяжке загострення (тобто вони потребували пероральних стероїдів) або якщо у них часті хронічні симптоми (≥2 дні на тиждень та/або ≥8 днів/місяць). Терапевтичне випробування помірних доз інгаляційних кортикостероїдних засобів 3 місяці мінімум. Початок дії інгаляційних кортикостероїдів становить 1-4 тижні, тому прн застосування є неефективний.
  5. Як відрізнити астму від бронхіоліту

  1. Заява про позицію Канадського педіатричного товариства щодо астми у дітей дошкільного віку: https://www.cps.ca/documents/position/asthma-in-preschoolers
  2. Ducharme FM, Chalut D, Plotnick L, Savdie C, Kudirka D, Zhang X, Meng L, McGillvary D. Педіатрична респіраторна оцінка: дійсна клінічна оцінка для оцінки тяжкості гострої астми від малюків до підлітків. J Pediatr. квітень 2008 р.; 152(4):476-80.
  3. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Раннє лікування гострої астми у відділенні невідкладної допомоги системними кортикостероїдами. Кокранівська база даних Syst Rev. 2000; (2): CD002178.
  4. Keeney GE та ін. Дексаметазон при загостреннях астми у дітей: мета-аналіз. Педіатрія. 1 березня 2014 р.; 133 (3): 493-9.

ED обстеження переломів Т-подібного та L-хребта

  • Неврологічні ускладнення/погіршення у 8 разів більші при переломах Т-хребта та L-хребта, які пропущені або відстрочені
  • Загальний механізм травми не показує, що він є прогностичним фактором для Т-подібного та L-хребтового хребта, однак було виявлено, що такі ознаки високого ризику пов’язані: падіння з висоти понад 5 сходинок або 3-4 фути, розчавлення, Перекидання MVC, аварія незакритого транспортного засобу, наїзд на пішохода
  • Єдиною ознакою фізикального огляду, за якою можна передбачити перелом Т-подібного або L-хребта, є відчутна деформація; лише медичного огляду недостатньо, щоб виключити травму Т-хребта/L-хребта; -LR для болючості остистого відростка становить лише 0,57, що недостатньо для виключення перелому T/L-хребта за його відсутності.
  • Поріг для візуалізації має бути нижчим у пацієнтів зі зміненим рівнем свідомості, відволікаючими травмами та віком >60 років
  • Якщо зображення грудної клітки та черевної порожнини виконується за іншими показаннями, доцільно додати реформати T/L-хребта, оскільки випромінювання та час до зображення не змінюються
  • КТ є тестом вибору при підозрі на травму T/L-хребта; тестові характеристики рентгена для переломів хребта T/L є поганими
  • Для компресійних переломів, виявлених на рентгенівському знімку >40% висоти хребців, показана контрольна КТ

Підсумок: ваше рішення має враховувати, чи можна оцінити пацієнта, чи є результати клінічного обстеження, механізм високого ризику, вік старше 60 років чи відволікаючі травми. Використовуйте ці функції разом для прийняття рішень. Це справді найкраще, що у нас є!

  1. Інаба та ін. Проспективний висновок правила клінічного прийняття рішення для оцінки грудопоперекового відділу хребта після тупої травми: дослідження Американської асоціації хірургії травматологічної багатоінституційної групи. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78(3): 459-467.
  2. Каруль та ін. Переломи грудного відділу хребта у пацієнтів з незначною травмою: порівняння діагностичної точності та дози двоплоскостної рентгенографії та MDCT. Euro J Radiol 2013; 82: 1273-1277.
  3. Інаба та ін. Клінічного обстеження недостатньо для виключення ушкодження грудопоперекового відділу хребта. J Trauma 2011; 70 (1): 174-179.
  4. Ванденберг та ін. Оцінка тупої грудо-поперекової травми хребта у відділенні невідкладної допомоги: мета-аналіз діагностичної точності для анамнезу, фізичного огляду та візуалізації. J Emerg Med 2019; 56(2): 153-165.

Мотиваційне співбесіда частина 2

Мотиваційне інтерв’ю використовує три стилі спілкування: запитування, слухання та інформування.

1. Запитувати. Використовуйте DARN, щоб створити запитання та обговорити незаконні зміни:

бажання: «Що ти хочеш, хочеш, бажаєш, сподіваєшся?

здатність: «Що можливо? Що б ти міг зробити? Що ти вмієш?»

причини: «Навіщо вам так змінюватися? Які б були переваги? Який негативний результат чи ризик ви хотіли б зменшити?»

потрібно: «Наскільки важлива ця зміна?»

2.Аудіювання. Дайте пацієнту знати, що ви слухаєте, чуєте та розумієте його, надаючи короткі підсумки. Запропонуйте їх як твердження, а не як запитання. Це спонукає пацієнтів продовжувати прийом.

«Ви хвилюєтесь, що алкоголь впливає на ваше здоров’я»

«Ви відчуваєте себе в пастці»

«Це дуже важливо для вас»

3.Інформування. Хоча наша робота часто полягає в інформуванні, ви можете зробити це в рамках мотиваційного співбесіди:

  • Запитуйте дозволу
  • Запропонуйте кілька варіантів
  • Говоріть про те, що роблять інші
  • Перевірте, щоб переконатися, що пацієнт розуміє: «Що ви з цього робите? Що це означає для вас? Що ще ти хотів би знати?»

  1. Хол, Кейт і Гіббі, Таня і Лабман, Ден. (2012). Методи мотиваційного інтерв’ю: сприяння зміні поведінки в умовах загальної практики. Австралійський сімейний лікар. 41. 660-7.
  2. Міллер, В.Р., Ролнік, С. (2013). Мотиваційне співбесіда: допомога людям змінитися. Нью-Йорк: The Guilford Press.
  3. Міллер, В.Р., Ролнік, С. (2008). Мотиваційне інтерв’ю в охороні здоров’я. Нью-Йорк: The Guilford Press.
  4. Rosengren, DB (2018). Розвиток мотиваційних навичок співбесіди: практичний зошит. Нью-Йорк: The Guilford Press.

Жоден з авторів не має жодного конфлікту інтересів, про який можна було б заявити

Leave a Comment