Оптимальне положення прокладки під час транскутанної стимуляції

Атропін часто вважається втручанням першої лінії при нестабільній брадикардії. На жаль, атропін часто не дає результатів, якщо брадикардія не спричинена вагусом і не показана для атріовентрикулярних (АВ) блокад високого рівня (наприклад, блокада Мобіца II та АВ-блокада третього ступеня).

Трансвенозна стимуляція зазвичай є найефективнішою терапією нестабільної брадикардії, але вона є інвазивною, вимагає деякого часу для виконання та є процедурою, для якої багатьом лікарям невідкладної допомоги не вистачає комфорту та значного досвіду. З іншого боку, черезшкірна стимуляція (TCP) є швидкою, легкою у виконанні та зазвичай добре переноситься більшістю пацієнтів, коли вони отримують відповідні дози аналгезії.

На жаль, TCP часто не може виробляти електричне або, що більш важливо, механічне захоплення. Часто, коли захоплення спочатку не вдається, електричний струм збільшують в надії отримати захоплення, але до значного дискомфорту для пацієнта. Збільшення індексу маси тіла може призвести до невдачі захоплення, але як щодо положення накладки TCP? Незважаючи на рекомендації щодо ТКП у Сполучених Штатах і в європейських рекомендаціях щодо реанімації протягом багатьох років, досі жодне дослідження не оцінювало оптимальне положення прокладки для ТКП. Як наслідок, положенням за замовчуванням для більшості клініцистів, які використовують TCP, було передньо-бокове (AL) положення на грудній стінці.

У дослідженні, опублікованому в жовтні 2022 року, порівнювалося загальне положення AL (передня подушечка розташована у правій верхній частині грудної клітки, а бічна подушечка розташована над лівою нижньою грудною кліткою на середній пахвовій лінії) з передньо-задньою (AP) позицією (передня подушечка розміщена на лівій грудній клітці над верхівкою серця та задньою подушечкою в лівій середній частині спини приблизно на рівні середньої частини серця). Положення AP стало більш поширеним для дефібриляції зупинених сердець, оскільки воно точніше направляє струм через лівий шлуночок. Проблема з положенням AL, особливо у пацієнтів з великим габітусом тіла, полягає в тому, що вектор струму може частково або повністю оминути лівий шлуночок.

Moayedi та його колеги висунули гіпотезу, що оптимальний TCP повинен використовувати розміщення електродів, подібне до того, що використовується під час оптимальних спроб дефібриляції. Вони провели дослідження, порівнюючи положення AL і AP під час TCP, і опублікували свої результати у двох частинах, які будуть обговорюватися разом.

Дослідники оцінили 20 пацієнтів (6 жінок, 14 чоловіків), які мали планову кардіоверсію фібриляції передсердь в електрофізіологічній лабораторії. Після успішної кардіоверсії до синусового ритму електроди для кардіоверсії були видалені, а на грудну клітку пацієнтів помістили два нових набори електродів кардіостимулятора. Подушечки були розміщені в положеннях AL і AP, як описано раніше. Починаючи з вихідного струму 40 мА, вихідний сигнал повільно збільшувався на одному наборі електродів, доки не було отримано механічне захоплення з тією ж швидкістю, що й налаштування кардіостимулятора протягом принаймні 10 секунд. Потім кардіостимуляцію було припинено, але потім процес повторили з використанням другого набору електродів. Порядок, у якому тестувалися позиції (тобто AL тестувався першим проти AP тестувався першим) змінювався. Якщо захоплення не було отримано через 140 мА (максимальний вихід кардіостимулятора), невдача захоплення була задокументована. Обидві позиції були випробувані у всіх пацієнтів, за винятком трьох випадків, коли друга позиція не була випробувана через неадекватну аналгезію.

Дослідники виявили, що 8 з 19 (42%) випробувань AL і 14 з 18 (78%) випробувань AP були успішно зафіксовані. Для 17 учасників, які пройшли обидва випробування, обидві позиції були зафіксовані у 8 із 17 (47%). AP, але не AL, було виявлено у 5 із 17 (29%); AL, але не AP, було виявлено в 0 випадках. Жодна позиція не зафіксована в 4 із 17 (24%). Слід зазначити, що не було зв’язку між успішним захопленням та індексом маси тіла, окружністю або діаметром грудної клітки. Позиція AP була більш успішною як у жінок, так і у чоловіків порівняно з позицією AL. Дослідники також виявили, що серед успішних випробувань положення AP, як правило, вловлювало при нижчих струмах, ніж положення AL (93 мА проти 126 мА).

Підсумок

ПТП є потенційно рятівним втручанням у лікуванні пацієнтів з нестабільною брадикардією. Багато з нас, хто намагався виконати TCP на нестабільних пацієнтах, часто були розчаровані результатами. Однак, оглядаючись назад, я можу згадати, що кожного разу, коли я намагався виконати цю процедуру, вона використовувала електроди, розміщені в положенні AL.

Тепер ми вперше маємо дані, які вказують на те, що стандартне положення AL може бути неоптимальним порівняно з положенням AP. Дослідження, проведене Моайеді та його колегами, невелике, але результати переконливі, а розміщення AP pad інтуїтивно зрозуміліше. Використовуючи розміщення AP pad, яке забезпечує більшу ймовірність проходження електричного струму через лівий шлуночок, ми повинні очікувати більшої ймовірності успішного захоплення під час спроб TCP. Крім того, ми можемо передбачити меншу потребу в аналгезії, якщо положення AP потребує меншого струму для успіху. Подяка Моайеді та його колегам за проведення нового дослідження критичної процедури в медицині невідкладної допомоги.

Амаль Матту, доктор медичних наук, є професором, заступником голови з освіти та співдиректором стипендії з невідкладної кардіології на кафедрі невідкладної медицини Школи медицини Університету Меріленда в Балтіморі.

Слідуйте Доктор Матту в Twitter.

Слідкуйте за Medscape на Facebook, TwitterInstagram і YouTube

Leave a Comment