В очікуванні випадків ЕМ. Епізод 109 Розпізнавання та лікування інфекцій шкіри та м’яких тканин із Мелані Беймель і Ендрю Морріс у нас є доктор Морріс, який розповідає нам про свій найкращий випадок медсестри, з якою він працював, із діагнозом некротичний фасціїт. Ми обговорюємо деякі діагностичні перлини для цього важкого діагнозу, а також проблеми, пов’язані з конфіденційністю, коли медичні працівники стають пацієнтами своєї лікарні.
Створення, редагування та звукове оформлення подкастів Антон Гельман
Публікація в блозі Антона Гельмана, квітень 2018 р
Немає набору клінічних результатів, результатів лабораторних досліджень і навіть візуалізацій, які могли б остаточно виключити некротичний фасциит – інфекцію глибоких м’яких тканин, яка швидко поширюється вздовж фасціальних площин і призводить до летальності 30-40%, навіть при лікуванні. Якщо у вас є щось більше, ніж найменша підозра на основі вашого клінічного обстеження, подумайте про ранню консультацію з пластичним хірургом і почніть емпіричне лікування антибіотиками. У той час як лабораторні результати та результати візуалізації можуть підтвердити діагноз, негативні результати лабораторних та візуалізаційних досліджень не можуть виключити некротичний фасциит і ніколи не повинні переважати над клінічним судженням. Коли лабораторні тести та візуалізація не є важливими, діагноз можна поставити лише за допомогою хірургічного дослідження. Некротичний фасциит може виглядати як целюліт, але в іншому випадку може мати незначне почервоніння або його взагалі немає. Шкірні знахідки можуть бути мізерними, оскільки ці шкірні знахідки є «верхівкою айсберга» руйнування тканин у глибоких тканинах. Смугастий лімфангіт дає перевагу діагностиці целюліту порівняно з некротичним фасцитом.
Підказки до раннього виявлення некротичного фасцииту
- Сильний біль, непропорційний результатам фізикального обстеження (однак меншість пацієнтів повідомлять про слабкий біль і можуть мати laisser-faire
ставлення до своєї хвороби) - Екхімози або некроз шкіри
- Напружений набряк (шкіра може харчуватися жорстко або «дерев’яніти»)
- Були/пухирі
- Пальпована крепітація (часто відсутня, якщо бактерії не виділяють газів)
- Локалізована шкірна гіпестезія (внаслідок локального руйнування нерва)
- Висип, що швидко поширюється протягом годин
- SIRS (може розвиватися швидко – уважно спостерігайте за своїм пацієнтом)
Підводні камені некротичного фасціїту в діагностиці
- Припускаючи відсутність некротичного фасціїту у пацієнта, який добре виглядає. Пам’ятайте, що раннє виявлення nec fasc є ключем до сприятливого результату.
- Виключення некротичного фасцииту на підставі слабкого болю, відсутності лихоманки та крепітації.
- Затримка хірургічної обробки – проведення обширного обстеження в клінічно очевидних випадках за допомогою КТ/МРТ тощо, що призводить до затримки остаточного хірургічного лікування.
Перли некротичного фасціїту в діагностиці
- Незважаючи на те, що діабет і післяопераційний період часто називають факторами ризику, некротичний фасциит може виникнути у здорових пацієнтів після незначної травми.
- Уважно перевірте життєві органи – у більшості пацієнтів тахікардія та/або тахіпное не пропорційні лихоманці.
- Якщо ви бачите те, що схоже на целюліт внизу живота, огляньте промежину на наявність ознак гангрени Фурньє.
- Використовуйте POCUS для пошуку газів у пацієнтів із низькою або помірною ймовірністю – якщо ви бачите гази, ваша підозра на nec fasc повинна бути значно підвищеною.
Пальцевий тест для діагностики некротичного фасцииту
У випадку, якщо у вас немає клінічного діагнозу некротизуючий фасциит (низька ймовірність попереднього тестування, але все ще є підозра), і ви не можете отримати швидкий доступ до хірургічного дослідження в операційній або підтверджувальної візуалізації з будь-якої причини, або якщо візуалізація негативний, але у вас все ще є підозра на діагноз, розгляньте можливість діагностичного підтвердження за допомогою пальцевого тесту. Після місцевої анестезії зробіть 2-3 см надріз на шкірі, достатній для введення вказівного пальця до глибокої фасції. Відсутність кровотечі та/або «гній» (сіра рідина) у рані дуже свідчать про некротичний фасціїт. Акуратно промацайте пальцем тканини до глибокої фасції. Якщо глибокі тканини розсікаються легко з мінімальним опором, пальцевий тест є позитивним і можна вважати некротичний фасциит.
Емпірична антибіотикотерапія при підозрі на некротичний фасціїт
Меропенем 1 г в/в кожні 8 год АБО піперацилін-тазобактам 3,375 г в/в кожні 6 год
ПЛЮС Ванкоміцин 15 мг/кг кожні 12 годин внутрішньовенно АБО лінезолід 600 мг внутрішньовенно кожні 12 годин
Список літератури
Puvanendran R, Huey JC, Pasupathy S. Некротичний фасциит. Can Fam Phys. 2009;55:(10)981-7.
Castleberg E, Jenson N, Dinh VA. Діагностика некротизуючого фасціїту за допомогою ультразвукового дослідження біля ліжка: обстеження ПЕРСОНАЛУ. West J Emerg Med. 2014;15(1):111-113.
Лілль С.Т., Сато Т.Т., Енграв Л.Х., Фой Х., Юркович Г.Й. Некротичні інфекції м’яких тканин: перешкоди в діагностиці. J Am Coll Surg. 1995. 182 (1): 7-11.
Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R та ін. Некротичний фасциит: чотирнадцятирічне ретроспективне дослідження 163 послідовних пацієнтів. Am Surg. 2002 Лютий 68(2):109-16.
Го Т, Го Л.Г., Анг Ч., Вонг Ч. Рання діагностика некротичного фасцииту. Br J Surg. Січень 2014 р.;101(1):e119-25.
Kwak YG, Choi SH, Kim T та ін. Клінічні рекомендації щодо лікування антибіотиками позалікарняних інфекцій шкіри та м’яких тканин. Інфікувати Chemother. 2017;49(4):301-325.
Інші ресурси FOAMed про некротичний фасціїт
emDocs увімкнено помилкова діагностика некротичного фасцииту
emDocs увімкнено некротичний фасциит перли та пастки
LiTFL огляд пунктів про некротичний фасціїт