Некротичний фасціїт | ЕМ кейси

В очікуванні випадків ЕМ. Епізод 109 Розпізнавання та лікування інфекцій шкіри та м’яких тканин із Мелані Беймель і Ендрю Морріс у нас є доктор Морріс, який розповідає нам про свій найкращий випадок медсестри, з якою він працював, із діагнозом некротичний фасціїт. Ми обговорюємо деякі діагностичні перлини для цього важкого діагнозу, а також проблеми, пов’язані з конфіденційністю, коли медичні працівники стають пацієнтами своєї лікарні.

Створення, редагування та звукове оформлення подкастів Антон Гельман

Публікація в блозі Антона Гельмана, квітень 2018 р

Немає набору клінічних результатів, результатів лабораторних досліджень і навіть візуалізацій, які могли б остаточно виключити некротичний фасциит – інфекцію глибоких м’яких тканин, яка швидко поширюється вздовж фасціальних площин і призводить до летальності 30-40%, навіть при лікуванні. Якщо у вас є щось більше, ніж найменша підозра на основі вашого клінічного обстеження, подумайте про ранню консультацію з пластичним хірургом і почніть емпіричне лікування антибіотиками. У той час як лабораторні результати та результати візуалізації можуть підтвердити діагноз, негативні результати лабораторних та візуалізаційних досліджень не можуть виключити некротичний фасциит і ніколи не повинні переважати над клінічним судженням. Коли лабораторні тести та візуалізація не є важливими, діагноз можна поставити лише за допомогою хірургічного дослідження. Некротичний фасциит може виглядати як целюліт, але в іншому випадку може мати незначне почервоніння або його взагалі немає. Шкірні знахідки можуть бути мізерними, оскільки ці шкірні знахідки є «верхівкою айсберга» руйнування тканин у глибоких тканинах. Смугастий лімфангіт дає перевагу діагностиці целюліту порівняно з некротичним фасцитом.

Підказки до раннього виявлення некротичного фасцииту

  1. Сильний біль, непропорційний результатам фізикального обстеження (однак меншість пацієнтів повідомлять про слабкий біль і можуть мати laisser-faire
    ставлення до своєї хвороби)
  2. Екхімози або некроз шкіри
  3. Напружений набряк (шкіра може харчуватися жорстко або «дерев’яніти»)
  4. Були/пухирі
  5. Пальпована крепітація (часто відсутня, якщо бактерії не виділяють газів)
  6. Локалізована шкірна гіпестезія (внаслідок локального руйнування нерва)
  7. Висип, що швидко поширюється протягом годин
  8. SIRS (може розвиватися швидко – уважно спостерігайте за своїм пацієнтом)

Підводні камені некротичного фасціїту в діагностиці

  1. Припускаючи відсутність некротичного фасціїту у пацієнта, який добре виглядає. Пам’ятайте, що раннє виявлення nec fasc є ключем до сприятливого результату.
  2. Виключення некротичного фасцииту на підставі слабкого болю, відсутності лихоманки та крепітації.
  3. Затримка хірургічної обробки – проведення обширного обстеження в клінічно очевидних випадках за допомогою КТ/МРТ тощо, що призводить до затримки остаточного хірургічного лікування.

Перли некротичного фасціїту в діагностиці

  1. Незважаючи на те, що діабет і післяопераційний період часто називають факторами ризику, некротичний фасциит може виникнути у здорових пацієнтів після незначної травми.
  2. Уважно перевірте життєві органи – у більшості пацієнтів тахікардія та/або тахіпное не пропорційні лихоманці.
  3. Якщо ви бачите те, що схоже на целюліт внизу живота, огляньте промежину на наявність ознак гангрени Фурньє.
  4. Використовуйте POCUS для пошуку газів у пацієнтів із низькою або помірною ймовірністю – якщо ви бачите гази, ваша підозра на nec fasc повинна бути значно підвищеною.

Пальцевий тест для діагностики некротичного фасцииту

У випадку, якщо у вас немає клінічного діагнозу некротизуючий фасциит (низька ймовірність попереднього тестування, але все ще є підозра), і ви не можете отримати швидкий доступ до хірургічного дослідження в операційній або підтверджувальної візуалізації з будь-якої причини, або якщо візуалізація негативний, але у вас все ще є підозра на діагноз, розгляньте можливість діагностичного підтвердження за допомогою пальцевого тесту. Після місцевої анестезії зробіть 2-3 см надріз на шкірі, достатній для введення вказівного пальця до глибокої фасції. Відсутність кровотечі та/або «гній» (сіра рідина) у рані дуже свідчать про некротичний фасціїт. Акуратно промацайте пальцем тканини до глибокої фасції. Якщо глибокі тканини розсікаються легко з мінімальним опором, пальцевий тест є позитивним і можна вважати некротичний фасциит.

Емпірична антибіотикотерапія при підозрі на некротичний фасціїт

Меропенем 1 г в/в кожні 8 год АБО піперацилін-тазобактам 3,375 г в/в кожні 6 год

ПЛЮС Ванкоміцин 15 мг/кг кожні 12 годин внутрішньовенно АБО лінезолід 600 мг внутрішньовенно кожні 12 годин

Список літератури

Puvanendran R, Huey JC, Pasupathy S. Некротичний фасциит. Can Fam Phys. 2009;55:(10)981-7.

Castleberg E, Jenson N, Dinh VA. Діагностика некротизуючого фасціїту за допомогою ультразвукового дослідження біля ліжка: обстеження ПЕРСОНАЛУ. West J Emerg Med. 2014;15(1):111-113.

Лілль С.Т., Сато Т.Т., Енграв Л.Х., Фой Х., Юркович Г.Й. Некротичні інфекції м’яких тканин: перешкоди в діагностиці. J Am Coll Surg. 1995. 182 (1): 7-11.

Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R та ін. Некротичний фасциит: чотирнадцятирічне ретроспективне дослідження 163 послідовних пацієнтів. Am Surg. 2002 Лютий 68(2):109-16.

Го Т, Го Л.Г., Анг Ч., Вонг Ч. Рання діагностика некротичного фасцииту. Br J Surg. Січень 2014 р.;101(1):e119-25.

Kwak YG, Choi SH, Kim T та ін. Клінічні рекомендації щодо лікування антибіотиками позалікарняних інфекцій шкіри та м’яких тканин. Інфікувати Chemother. 2017;49(4):301-325.

Інші ресурси FOAMed про некротичний фасціїт

emDocs увімкнено помилкова діагностика некротичного фасцииту

emDocs увімкнено некротичний фасциит перли та пастки

LiTFL огляд пунктів про некротичний фасціїт

Leave a Comment