У частині 2 нашого подкасту з двох частин про надзвичайні ситуації з шлунково-кишковими кровотечами Ананд Свамінатан і Салім Резаї почніть з обговорення доказів користі різних ліків у пацієнтів з ЕД із кровотечею у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту. ІПП, аналоги соматостатину, такі як Октреотид, антибіотикопрофілактика та прокінетики мають різний ступінь користі, і ми повинні знати, яким з них віддавати перевагу. Потім ми обговорюємо корисність балів Глазго-Блатчфорда та Рокколла для стратифікації ризику та розподілу пацієнтів із кровотечею з верхніх відділів ШКТ і починаємо об’єднувати все це в практичний алгоритм. Насолоджуйтесь!
Створення подкастів, звукове оформлення та монтаж Антона Гельмана
Письмове резюме та публікація в блозі від Олександра Харта та Шона Мехти,
За редакцією Антона Гельмана Жовтень 2017 р
Цитувати цей подкаст як: Swaminathan, A, Rezaie, S, Helman, A. GI Bleed Emergencys Part 2. Emergency Medicine Cases. Жовтень 2017 р. https://emergencymedicinecases.com/gi-bleed-emergencies-part-2/. Доступ [date].
Ліки при невідкладних кровотечах у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту
Є коктейль, який багато хто навчиться давати при лікуванні УГІБ. Деякі ліки, хоч би вони були протокольними, не мають доказів, необхідних для того, щоб зробити їх частиною стандартного лікування. Деякі ми повинні дарувати, інші просто приємно дарувати.
Інгібітори протонної помпи (ІПП) при невідкладних кровотечах у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту
Відповідно до Кокранівського огляду 2010 року, ІПП не впливають на клінічно важливі результати. Порівняно з плацебо не було змін у смертності, повторних кровотечах або необхідності переливання крові чи хірургічного втручання. Існує також мало доказів на підтримку методу введення цих препаратів. Болюс, інфузія або обидва не змінюють результатів [2].
Є деякі дані, які свідчать про те, що ІПП, розпочаті перед ендоскопією, можуть зменшити стигми високого ризику кровотечі під час дослідження (NNT = 15). Більшість ендоскопістів все ще хочуть, щоб ІПП отримували пацієнти з ЕД, які звертаються з UGIB.
Повідомлення додому:
- ІПП повинні мати низький пріоритет у вашій реанімації
- Болюс, без інфузії – збережіть цю лінію для інших більш важливих речей
- Якщо ендоскопіст хоче отримати ІПП, дайте його
Антибіотикопрофілактика при циротичній кровотечі у верхніх відділах ШКТ
Багато пацієнтів із цирозом UGIB помирають не від кровотечі, а від бактеріальних інфекцій у наступні дні. Тоді має сенс, що антибіотики повинні бути частиною вашого початкового лікування цих пацієнтів.
Згідно з іншим Кокранівським оглядом 2010 року, прийом антибіотиків асоціювався зі зниженням смертності, бактеріальних інфекцій, повторних кровотеч і тривалості госпіталізації у хворих на цироз печінки. Дані є сильними: NNT становить 1 з 22 для запобігання смерті та 1 з 4 для запобігання інфекційним ускладненням. [6].
Повідомлення додому:
- Такі антибіотики, як цефтриаксон, знижують смертність у хворих на цироз печінки з невідкладними кровотечами у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту
- Зробіть антибіотики пріоритетними в реанімації
Дізнайтеся більше про користь від смертності, пов’язану з використанням антибіотиків у пацієнтів із UGIB у Епізод 64. Основні моменти з оновлення Вістлера на конференції EM 2015, частина 2
Аналоги соматостатину: Октреотид
Хоча Кокранівський огляд 2008 року виявив відсутність допомоги у зв’язку зі смертює докази того, що октреотид може допомогти запобігти повторній кровотечі в обох варикозно розширених венах і пацієнти без варикозного ВГІБ. Октреотид зменшує спланхнічний кровотік і вироблення кислоти, тому має фізіологічний сенс призначати його [3].
Повідомлення додому:
- Хоча октреотид не рятує життя, він може запобігти повторній кровотечі як при варикозних, так і не варикозних кровотечах
- Октреотид має бути помірним пріоритетом у реанімації всіх пацієнтів з UGIB незалежно від причини
Засоби, що покращують моторику шлунково-кишкового тракту при невідкладних кровотечах у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту: еритроміцин і метоклопрамід
Внутрішнє введення еритроміцину за 30 хвилин до ендоскопії з приводу пептичної виразки, що кровоточить, посилює моторику шлунка та покращує візуалізацію слизової оболонки шлунка під час ендоскопії. Мета-аналіз 4 досліджень показав, що використання еритроміцину зменшило потребу в переливанні крові та повторній ендоскопії [5].
Вважається, що метоклопрамід посилює моторику шлунково-кишкового тракту та допомагає запобігти блювоті, але дослідження невеликі та не показують клінічної користі.
Порядок пріоритету внутрішньовенних препаратів при невідкладних кровотечах у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту
- Цефтриаксон 1 г в/в всім хворим на цироз печінки
- Октреотид 50 мг болюсно + 50 мг/год інфузії для всіх хворих на УГІБ
- Еритроміцин 250 мг, за 30 хвилин до ендоскопії при підозрі на виразкову хворобу
- ІПП, наприклад пантапразол 80 мг внутрішньовенно болюсно (інфузія не потрібна) – після того, як ви введете все інше, якщо про це попросить ендоскопіст
Резюме NNT для ліків при шлунково-кишковій кровотечі
NNT = 10 для еритроміцину, щоб зменшити потребу в повторній ендоскопії
NNT = 0 для ІПП для запобігання смертності, операції та повторних кровотеч
NNT = 0 для октреотиду для запобігання смерті або необхідності переливання
NNT = 22 для профілактичних антибіотиків для запобігання смерті
NNT = 4 для профілактичних антибіотиків для запобігання інфекції
Стратифікація ризику та розподіл невідкладних випадків шлунково-кишкової кровотечі
Більшість пацієнтів із UGIB почуваються добре, лише 15% потребують втручання. Існує кілька оцінок стратифікації ризику, які допомагають нам у ED визначити, хто має низький ризик, але оцінка Глазго-Блатчфорда (GBS) є найкориснішою.
Рахунок Глазго-Блетчфорд
Шкала Глазго-Блатчфорда (GBS) є кращою, ніж інша загальновживана шкала, шкала Роколла, у прогнозуванні необхідності госпіталізації, переливання крові чи операції [10].
GBS також краще, ніж Rockall, у прогнозуванні пацієнтів з UGIB, яких можна безпечно виписати. Пацієнтів із СГБ <3 можна розглянути для ранньої виписки, подвоївши кількість відповідних пацієнтів з 15% до 32%.
Лактат у стратифікації ризику шлунково-кишкових кровотеч
Загалом підвищений рівень лактату корелює з гіршим прогнозом при шлунково-кишковій кровотечі, що спостерігається у пацієнтів із травмами та сепсисом.
Ретроспективне дослідження 2014 року за участю 1644 пацієнтів з ШКТ виявило, що рівень лактату > 4 ммоль/л збільшує ймовірність внутрішньолікарняної смертності в 6,4 рази, а коли контролювали вік, початковий гематокрит і частоту серцевих скорочень, кожне підвищення рівня лактату на 1 пункт призвело до підвищення ймовірності смертності в 1,4 рази [11].
Використовуйте поетапний підхід до надзвичайних ситуацій шлунково-кишкової кровотечі
доктора Гельман, Свамінатхатн, Резаї та Моргенштерн не мають конфлікту інтересів, про який слід заявляти
Епізод 101 GI Bleed Emergencies Part 1
EMU 365 Верхня кишкова кровотеча з Волтером Гіммелом
CritCases 11 Лікування LVAD у пацієнта з шлунково-кишковою кровотечею
Найкращий випадок 51 – Антикоагулянти та шлунково-кишкова кровотеча з Волтером Гіммелом
EMU 365: Ніагарський водоспад через шлунково-кишкову кровотечу
Список літератури
- Грем Д.Й. Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту внаслідок пептичної виразки. N Engl J Med. 2016;375(12):1197-8.
- Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, Dorward S, Howden CW, Forman D, Moayyedi P. Лікування інгібіторами протонної помпи, розпочате до ендоскопічної діагностики кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Кокранівська база даних System Rev. 2010, 7 липня; 7: CD005415.
- Gøtzsche PC. Аналоги соматостатину при гострому кровотечі з варикозу вен стравоходу. Кокранівська база даних Syst Rev 2002;(1):CD000193.
- Bernard B, Grange JD, Khac EN та ін. Антибіотикопрофілактика для профілактики бактеріальних інфекцій у пацієнтів з цирозом печінки з шлунково-кишковою кровотечею: мета-аналіз. Гепатологія 1999; 29 (6): 1655–61.
- Теіванаягам С., Лім Р.Г., Кобелл В.Дж., Гоуда Дж.Т., Маттесон М.Л., Чоудхарі А., Бехтольд М.Л. Введення еритроміцину перед ендоскопією при кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту: мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень. Саудівська Аравія J Gastroenterol. 2013 вересень-жовтень; 19(5):205-10.
- Чавес-тапіа Н.С., Барріентос-гутьєррес Т., Теллез-Авіла Ф. та ін. Мета-аналіз: антибіотикопрофілактика для пацієнтів з цирозом печінки з кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту – оновлений Кокранівський огляд. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(5):509-18.
- Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR та ін. Амбулаторне лікування пацієнтів із кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту низького ризику: багатоцентрова перевірка та проспективна оцінка. Ланцет 2009;373:42–7.
- Rockall TA, Logan RF, Devlin HB та ін. Відбір пацієнтів для ранньої виписки або амбулаторного лікування після гострої кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Національний аудит гострих верхніх шлунково-кишкових кровотеч. Lancet 1996;347:1138–40.
- Tham TC, James C, Kelly M. Прогнозування результату гострої неварикозної кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту без ендоскопії за допомогою клінічної шкали Rockall. Postgrad Med J 2006; 82: 757–9.
- Мельцер, А.С., та ін. Перед ендоскопічною шкалою Rockall and Blatchford можна визначити, яким пацієнтам у відділенні невідкладної допомоги з підозрою на шлунково-кишкову кровотечу не потрібен ендоскопічний гемостаз. J Emerg Med, Vol. 44, № 6, С. 1083–1087, 2013.
- Шах А, Чісолм-Стракер М, Олександр А, Ратту М, Дікдан С, Маніні А.Ф. Прогностичне використання лактату для прогнозування стаціонарної смертності при гострій шлунково-кишковій кровотечі. Am J Emerg Med. 2014;32(7):752-5.