Лікування інсульту: 30-річна ретроспектива

У 1993 році лікування пацієнтів з інсультом довго залишалося невловимим і дещо страшним завданням для неврологічного світу. Попередні спроби лікувати цей стан принесли більше розчарування, ніж успіху, змушуючи клініцистів і пацієнтів у розпачі знайти рішення. Проте деякі успіхи в лікуванні коронарного тромбозу в ту епоху оживили зусилля дослідників зламати код. Міжнародна група дослідників вивчала a Стрептокок похідне (стрептокіназа) та інші почали вивчати природну речовину, яка називається тканинним активатором плазміногену (tPA), як тромболітичний агент для лізису коронарних тромбів і лікування легеневої емболії. Побічний ефект надмірної кровотечі, виявлений в австралійських дослідженнях, проведених щодо втручання стрептокінази у пацієнтів з інсультом, спонукав дослідників до розгляду використання tPA для лікування інсульту.

Поєднання tPA та передової технології візуалізації спонукало дослідників до унікального підходу, який назавжди революціонізував лікування інсульту, починаючи з початку 1990-х років.

Група німецьких, японських та американських дослідників почала досліджувати тромболізис у пацієнтів з гострим інсультом у середині 1980-х років.



Доктор Луїс Каплан

«Унікальним було те, що пацієнти проходили комп’ютерну томографію, а потім катетерну ангіографію», — сказав Луїс Каплан, доктор медичних наук, старший співробітник відділу цереброваскулярних захворювань Медичного центру Бет Ізраїль Діконесс, Бостон, професор неврології Гарвардської медичної школи, Бостон та засновник Гарвардського реєстру інсультів у медичному центрі Beth Israel Deaconess.

«Якщо у них була заблокована судина, вони отримували препарат внутрішньовенно або внутрішньоартеріально».

Процес передбачав утримання катетера відкритим після введення препарату, щоб визначити, чи відкрилася судина чи залишилася закупореною. Дослідники дізналися, які заблоковані судини відкриваються під час внутрішньовенного введення препарату, а які потребують безпосереднього введення препарату в тромби.

Потім група дослідників у Сполучених Штатах за підтримки Національного інституту неврологічних захворювань та інсульту провела рандомізоване терапевтичне дослідження внутрішньовенного введення tPA протягом 90 хвилин і 180 хвилин після появи симптомів інсульту. Про дослідження повідомляється в New England Journal of Medicine. Незабаром після цього, у 1995 році, Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів схвалило використання tPA відповідно до правил включення та виключення, які використовувалися в дослідженні NINDS.

Після того, як у 1995 році FDA схвалило tPA, лікування інсульту ніколи не було колишнім.

tPA був лише одним із факторів оптимізації лікування інсульту

Незважаючи на великий терапевтичний прорив із схваленням tPA, клінікам, лікарням та іншим системам невідкладної допомоги знадобився деякий час, щоб надолужити згаяне. «Неврологи та лікарні не були готові до втручання в разі гострого інсульту та належного лікування інсульту в середині 90-х», — згадує Каплан. «У той час лікування інсульту не було в авангарді лікування, неврологи загального профілю не були підготовлені, а неврологів, які займалися інсультом, було недостатньо».

Дефіцит підготовки та навчання ще більше посилювався низькою оплатою послуг. У результаті лише близько 5% пацієнтів, які мали право на лікування гострого інсульту, отримували лікування tPA.

За словами Каплана, протягом наступних 15-20 років накопичення даних про інсульт за допомогою МРТ і КТ візуалізації судин ще більше прояснило, які пацієнти, з яким ступенем інфаркту, з якими закупореними судинами будуть хорошими кандидатами на лікування.

Більше пацієнтів отримували інтервенційне лікування з використанням катетерів, спрямованих у зону згортання, щоб усунути закупорки. Крім того, перевірялася інформація щодо втручання в різні терміни (10-16 годин, до 24 годин) та умови (наприклад, пацієнти з різним ступенем інвалідності, інфаркт).

Згодом лікарні стали більш налаштовані на невідкладне лікування інсульту. Більше неврологів стали навченими, з’явилося більше інсультних центрів, а клініцисти насолоджувалися перевагами технологічного прогресу, який дозволив їм досліджувати перфузію.

Хоча децентралізована допомога покращує результати лікування інсульту, потрібен більший прогрес

Станом на початок 2023 року інсульт є одним із провідних невідкладних діагнозів, і пацієнти мають доступ до первинних і вторинних інсультних центрів, які розкидані по всій території Сполучених Штатів. Яким би вражаючим не здавався цей подвиг, системам охорони здоров’я ще потрібно зробити серйозні кроки, щоб справді оптимізувати терапію та результати для цієї групи пацієнтів.

Наприклад, місцезнаходження та доступ залишаються важливими питаннями. Вторинні центри зазвичай розташовані у великих мегаполісах. Хоча міське розташування робить первинний центр географічно більш доступним для більшої кількості пацієнтів, рух часто перешкоджає доступу від дверей до дверей.

У випадку сільських центрів відстань може уповільнювати доступ, але вони також стикаються з проблемами, як маршрутизувати пацієнтів – особливо пацієнтів, які потребують більш спеціалізованої допомоги, що пропонується вторинними центрами. На щастя, у первинних центрах є деякі способи допомогти своїм пацієнтам краще підтримувати.

«Одна річ, яка трапилася, полягає в тому, що первинні центри уклали угоди з вторинними центрами за допомогою телемедицини, щоб визначити, чи повинні пацієнти лікуватися в первинному центрі чи їх слід направляти до центру вищого рівня. Ці домовленості називалися «розв’язувати». “, – сказав Каплан виданню.

Однак не всі пацієнти, які є кандидатами на транспортування до вторинного центру, можуть бути транспортовані. У таких випадках первинні центри можуть використовувати телемедицину для співпраці з вторинними центрами для підтримки.

Крім логістики, можливо, сьогодні найбільшою проблемою для клініцистів є забезпечення навчання їхніх пацієнтів і їхніх сімей, щоб підвищити їхню обізнаність про інсультні центри як про важливий варіант лікування та оптимізації результатів. Багато пацієнтів та їхні близькі не усвідомлюють, що ці центри існують або як ними скористатися, якщо і коли прийде час.

Наразі в деяких містах є інсультні машини швидкої допомоги, укомплектовані лікарями для лікування пацієнтів у полі. Ця децентралізована модель допомагає вирішити проблеми з доступом, такі як затримки «від дверей до голки» та транспортування, одночасно покращуючи виживання та відновлення. Каплан сказав, що ці послуги доступні в Мюнхені та в кількох вибраних містах США, таких як Клівленд і Х’юстон, які допомогли піонерам цієї концепції.

Кращий доступ у майбутньому?

Дивлячись у майбутнє, Каплан здається оптимістичним щодо того, як продовжуватиме розвиватися лікування інсульту. У багатьох містах будуть інсультні машини швидкої допомоги, які нададуть медичну допомогу на місці, тоді як інсультні заклади вдосконалюватимуть спільну співпрацю для підтримки своїх пацієнтів.

В основі перехресної співпраці лежить покращений зв’язок між периферійними та міськими лікарнями.

«Периферійні та міські лікарні та державні організації братимуть участь у більш плавній інтеграції, щоб з’ясувати, коли брати пацієнтів до більших лікарень», — сказав Каплан. «Я також вірю, що ми побачимо більший акцент на реабілітації та відновленні».

Яким би перспективним не виглядало майбутнє, покаже час.

Ця стаття спочатку з’явилася на MDedge.com, що є частиною професійної мережі Medscape.

Leave a Comment