Створення та редагування подкастів Антон Гельман, звуковий дизайн Юанг Чен
Письмове резюме та публікація в блозі Антона Гельмана, квітень 2021 р
Цитувати цей подкаст як: Гельман, А. Доріан, П. Хедаяті, Т. Епізод 155 Лікування брадикардії та брадидисритмії. Випадки невідкладної медицини. Квітень 2021. https://emergencymedicinecases.com/treatment-bradycardia-bradydysrhythmias. Доступ [date]
Пропонований алгоритм лікування пацієнта з розривом брадикардії без очевидної причини
- Пацієнту з аварією введіть ліки/рідини та одночасно почніть черезшкірну кардіостимуляцію
- Існує нестача рандомізованих досліджень препаратів для лікування брадикардії; ці рекомендації базуються на вказівках ACLS, слабких даних спостереження та думці експертів
- Необхідно враховувати основну причину (тобто при передозуванні B-блокаторів або передозування блокаторів кальцієвих каналів слід розглянути високу дозу інсуліну, при передозуванні дигоксину розглянути digiFab, для гіпотермічного пацієнта зазвичай потрібно зігріти перед розглядом питання про прийом ліків або стимуляції, для мікседемна кома, розглянути тироксин)
Атропін при брадикардії та брадидисритмії
Атропін, по суті, активує вузол SA, отруюючи блукаючий нерв; тому він ефективний, лише якщо дистальна провідна система проводить нормально. Загалом лише 28% пацієнтів із брадикардією реагують на атропін.
Правильно дозований атропін зазвичай ефективний для проксимальна AV-блокада, синусова брадикардія та сполучні ритми але не є корисним (і особливо шкідливим) при дистальній АВ-блокаді (ідіовентрикулярні ритми та АВ-блокада другого ступеня типу II та третього ступеня).
В останньому Оновлення AHA 2020 рекомендовану одноразову дозу атропіну було збільшено з 0,5 мг до 1 мг на основі даних, які свідчать про те, що низькі дози атропіну можуть викликати парадоксальну брадикардію. У низьких дозах атропін зменшується частоти серцевих скорочень шляхом блокування рецепторів М1 ацетилхоліну в парасимпатичному ганглії, що контролює вузол SA. У більших дозах атропін збільшується частоти серцевих скорочень шляхом блокування М2 ацетилхолінових рецепторів на самому міокарді. Брадикардію, спричинену атропіном, особливо важко лікувати у пацієнтів із патологічним ожирінням або після трансплантації серця.
Дозування атропіну: 1 мг внутрішньовенно кожні 3 хвилини, максимум 3 мг (холінергічні отруєння можуть вимагати вищих доз із застосуванням підходу подвоєння: 1 мг, потім 2 мг, 4 мг, 8 мг тощо)
Обережно: пацієнти після трансплантації серця можуть мати парадоксальне погіршення брадикардії при застосуванні атропіну; Загалом слід уникати застосування атропіну пацієнтам після трансплантації серця
Більшість хворих на брадикардію будуть ні реагують на атропін, тому важливо швидко переходити до хронотропних препаратів, таких як адреналін, якщо атропін не ефективний.
Підводний камінь: недостатнє дозування атропіну та надто тривале очікування, поки він почне діяти, перш ніж перейти на хронотропний препарат, є поширеним підводним каменем у лікуванні брадикардії
Епінефрин і дофамін для брадикардія та брадидисритмії
Якщо перша доза 1 мг атропіну внутрішньовенно неефективна, швидко перейдіть до хронотропних препаратів – дофаміну та/або адреналіну – одночасно вводячи додаткові дози 1 мг атропіну кожні 3 хвилини (максимум 3 мг). Перевага дофаміну полягає в тому, що він постачається попередньо змішаним, тому його можна швидко розпочати, тоді як шприц-доза або інфузія адреналіну потребують змішування.
Дозування адреналіну: інфузія 2-10 мкг/хв (спочатку безпечно використовувати проксимальну периферичну лінію з частими перевірками кінцівок)
Допоможіть тимчасове введення болюсів адреналіну ~20-50 мкг
*Рецепт швидкої дози адреналіну від EMCrit
Джерело: Internet Book of Critical Care, січень 2017 р. Джош Фаркас
Кальцій при брадикардії та брадиаритмії
Якщо атропін, дофамін, адреналін і електрокардіостимуляція неефективні, а причина брадикардії неясна, розгляньте можливість внутрішньовенного введення кальцію хлориду або кальцію глюконату.
Кальцій-чутливі брадикардії
- Гіперкаліємія
- Гіпокальціємія
- Гіпермагніємія
- Передозування блокаторів кальцієвих каналів
Дозування: кальцію хлорид 1 г АБО кальцію глюконат 3 г
Усуньте будь-яку іншу основну причину брадикардії
Ішемія серця – головна мета катетеризація/реваскуляризація серця; якнайшвидше переведіть пацієнта в катетерну лабораторію, розглядайте препарати для лікування брадикардії/черезшкірну стимуляцію лише як міст до катетеризації; використовуйте мінімальні дози дофаміну та/або адреналіну, оскільки обидва препарати можуть посилити ішемію серця
Гіпотермія – зігрівальні заходи зазвичай виключають необхідність застосування препаратів для лікування брадикардії/кардіостимуляції; зігрівання є першою лінією лікування брадикардії у пацієнтів із важкою гіпотермією; стимуляція може спровокувати фібриляцію шлуночків у пацієнтів із сильною гіпотермією
Мікседемна кома – тироксин
Перлина: нижні ІМ, як правило, спричиняють вузьку комплексну транзиторну брадикардію вагусного типу, яка, швидше за все, реагує на атропін, на відміну від передніх ІМ, як правило, спричинюють широкі складні брадидиаритмії, які потребують стимуляції
Перлз про лікування токсикологічних причин брадикардії “The Brady Bunch”.
- Кардіостимуляція навряд чи буде успішною при отруєнні B-блокаторами та Ca-блокаторами
- Для B-блокаторів і Ca-блокаторів розгляньте високі дози інсуліну та ліпідну емульсію
- Глюкагон слід зарезервувати як крайній засіб і не слід призначати регулярно
- Токсичність дигоксину може спричинити майже будь-яку брадіаритмію, від брадикардії з’єднання до повної блокади серця.
- Одним із способів відрізнити токсичність блокаторів кальцію від токсичності блокаторів B є те, що отруєння блокаторами кальцію має тенденцію викликати гіперглікемію, а отруєння блокаторами B має тенденцію бути нормоглікемічним або гіпоглікемічним.
- Розгляньте бікарб для виявлення токсичності пропранололу, оскільки він має властивості блокування каналів NA; QRS розширюється в міру розвитку токсичних ефектів
Черезшкірна електрокардіостимуляція при брадикардії та брадіаритмії
У пацієнтів із розривною брадикардією слід розпочати черезшкірну кардіостимуляцію паралельно з прийомом ліків. Черезшкірна електрокардіостимуляція є тимчасовим заходом для повного догляду за пацієнтом із різкою брадикардією; якщо для корекції брадикардії є більше кількох хвилин, перевагу надають трансвенозній стимуляції.
Підводні камені черезшкірної кардіостимуляції
- При застосуванні черезшкірної або трансвенозної стимуляції підтвердьте реальне захоплення, що призводить до шлуночкового скорочення, перевіряючи пульс на стегні (в ідеалі за допомогою POCUS) і хвилю пульсоксиметрії. Не покладайтеся виключно на монітор/ЕКГ.
- Не використовуйте для оцінки вимірювання пульсу на сонній артерії кровообігу, оскільки TCP може створювати м’язові рухи, які можуть відчуватися як пульс на сонній артерії. Оцініть кровообіг за допомогою стегнового пульсу (в ідеалі з POCUS).
- Якщо пацієнт падає, запустіть високий вихід (тобто 100 мА); не починайте з 5 мА і збільшуйте як для більш стабільних пацієнтів
Налаштування виходу на пейсер
- У пацієнта, який страждає від аварії, починайте зі 100 мА і титруйте в бік зменшення до 5-20 мА вище мінімальної енергії, необхідної для захоплення; якщо не вловлюється, збільште максимум до 130 мА, а якщо все ще не вловлюється, перемістіть електроди, щоб покращити вектор через серце, і спробуйте ще раз.
- Пацієнти з ожирінням і ХОЗЛ зазвичай потребують ~40-80 мА більше, ніж інші пацієнти для захоплення
- Наші експерти радять встановіть частоту стимуляції 60 уд/хв
Відео процедура транскутанної кардіостимуляції
Розглянемо кетамін як анальгетик першої лінії для пацієнта, якому проводять черезшкірну кардіостимуляцію, оскільки це найменш імовірно спричинить гіпотензію, може сприяти прискоренню серцевого ритму та допомагає підтримувати дихання
Трансвенозна стимуляція при брадикардії та брадіаритмії
- Трансвенозна стимуляція є набагато ефективнішою, ніж черезшкірна, з показником успішності >95%
- Трансвенозна стимуляція показана, коли ліки неефективні та при AV-блокадах високого ступеня
- Починайте з вихідного струму 5 мА у стабільних пацієнтів і титруйте вгору до захоплення; потім встановіть вихід на 5-20 мА вище мінімального вихідного сигналу захоплення
- Використовуйте POCUS, щоб стежити за дротом, щоб переконатися, що наконечник знаходиться в IVC
Відео процедура трансвенозної стимуляції
Показання до встановлення постійного кардіостимулятора при брадикардії та брадіаритмії
Рішення про встановлення постійного кардіостимулятора майже ніколи не приймається у відділенні невідкладної допомоги; тим не менш, лікарю ЕМ важливо знати, яким пацієнтам пізніше знадобиться постійний кардіостимулятор.
У рекомендаціях AHA зазначено: «При дисфункції синусового вузла не існує встановленої мінімальної частоти серцевих скорочень або тривалості паузи, коли рекомендується постійна стимуляція. Встановлення тимчасової кореляції між симптомами та брадикардією є важливим при визначенні необхідності постійної кардіостимуляції. Пацієнтам із набутою атріовентрикулярною блокадою другого ступеня за Мобітцем типу II, атріовентрикулярною блокадою високого ступеня або атріовентрикулярною блокадою третього ступеня, не спричиненою оборотними чи фізіологічними причинами, рекомендована постійна стимуляція незалежно від симптомів. Для всіх інших типів атріовентрикулярної блокади, за відсутності станів, пов’язаних із прогресуючими порушеннями атріовентрикулярної провідності, постійну стимуляцію, як правило, слід розглядати лише за наявності симптомів, які корелюють з атріовентрикулярною блокадою».
Доктор Доріан на практиці виявив, що пацієнти із захворюванням синусового вузла або AV-вузловою блокадою часто неналежним чином отримують кардіостимулятори, тоді як пацієнти з блокадою ніжки пучка Гиса з, здавалося б, нешкідливим синкопе, які повинні отримати постійний кардіостимулятор, іноді цього не роблять, навіть якщо вони можуть бути ризик дистального блоку, що загрожує життю.
Дізнайтеся більше про трансвенозне встановлення кардіостимулятора на EM Швидкі хіти 20 (перейти до 24:48)
Дізнайтеся більше про підхід ED до брадикардії на Серія 154: 4-етапний підхід до брадикардії та брадидисритмії
Список літератури
- Ф. М. Кусумото, М. Х. Шенфельд, К. Барретт, Дж. Р. Еджертон, К. А. Елленбоген, М. Р. Голд та ін. Керівництво ACC/AHA/HRS за 2018 рік щодо оцінки та лікування пацієнтів із брадикардією та затримкою серцевої провідності. J Am Coll Cardiol (2018) 31 жовтня. pii: S0735-1097(18)38984-8.
- Каррон М., Веронезе С. Атропіну сульфат для лікування брадикардії у пацієнта з патологічним ожирінням: що може статися, коли ви цього найменше очікуєте. BMJ Case Rep. 2015;2015
- Ufberg JW, Clark JS. Брадиаритмії та блокади атріовентрикулярної провідності. Клініки невідкладної допомоги Північної Америки. 2006;24(1):1-9.
- Sodeck GH, Domanovits H, Meron G та ін. Компрометуюча брадикардія: лікування у відділенні невідкладної допомоги. Реанімація. 2007;73(1):96-102.
- Bernheim A, Fatio R, Kiowski W, Weilenmann D, Rickli H, Brunner-La R. Атропін часто призводить до повної атріовентрикулярної блокади або зупинки синуса після трансплантації серця: непередбачуваний і незалежний від дози феномен. Пересадка. 2004;77(8):1181-1185.
- Каррон М., Веронезе С. Атропіну сульфат для лікування брадикардії у пацієнта з патологічним ожирінням: що може статися, коли ви цього найменше очікуєте. BMJ Case Rep. 2015; 2015.
- Brady W, Swart G, DeBehnke D, Ma O, Aufderheide T. Ефективність атропіну в лікуванні гемодинамічно нестабільної брадикардії та атріовентрикулярної блокади: догоспітальне та відділення невідкладної допомоги. Реанімація. 1999;41(1):47-55.
- Діл Н. Оцінка та лікування брадидисритмій у відділенні невідкладної допомоги. Emerg Med Pract. 2013;15(9):1-15.
- Сідху, С. та Марін, Дж. Е. (2020). Оцінка та лікування брадикардії. Тенденції в серцево-судинній медицині, 30 (5), 265-272.
Інші ресурси FOAMed про брадикардію та Брадиаритмії
Випадки ЕМ з низьким і повільним отруєнням (B-блокатор, Ca-блокатор, розпізнавання та лікування токсичності дигоксину)
Брадикардія Атропін проти адреналіну для лікування брадикардії (https://emcrit.org/pulmcrit/epinephrine-atropine-bradycardia/) (PulmCrit)
Брадикардія (https://lifeinthefastlane.com/resources/bradycardia-ddx/) (Кріс Ніксон, LITFL)
Лікування нестабільної брадикардії (https://first10em.com/bradycardia/) (перші 10 ЕМ, Джастін Моргенштерн)
Симптоматична брадикардія (http://www.emdocs.net/em3am-symptomatic-bradycardia/) (Еріка Саймон, emDocs)
Підхід до брадикардії у відділенні невідкладної допомоги (http://www.emdocs.net/approach-bradycardia-ed/) (Patrick Ng, emDocs)
Синдром BRASH і збій алгоритму брадикардії ACLS (https://emcrit.org/pulmcrit/brash-syndrome-bradycardia-renal-failure-av-blocker-shock-hyperkalemia/) (PulmCrit)
доктора Гельман, Доріан і Хедаяті не мають конфлікту інтересів, про який слід декларувати