Людвіга, TMVL, D-димер під час вагітності, LMA при зупинці серця

Теми в цьому подкасті EM Quick Hits

Ананд Свамінатан про підхід до невідкладної терапії стенокардії Людвіга (00:39)

Анна Макдональд тимчасова монокулярна втрата зору (09:20)

Майк Міш при обстеженні підозри на ПЕ під час вагітності (16:15)

Наталі Мей поради щодо сторонніх тіл носа у дітей (23:20)

Девід Юрлінк про лікарські взаємодії сульфаметоксазолу/триметоприму (29:00)

Джастін Моргенштерн щодо варіантів управління дихальними шляхами при зупинці серця (35:50)

Створення, редагування та звукове оформлення подкастів Антон Гельман

Вміст подкасту, письмове резюме та публікація в блозі Ананд Свамінатан, Наталі Мей, Антон Гельман, Джастін Моргенстерн, Майкл Міш, Анна Макдональд і Девід Юрлінк за редакцією Антона Гельмана

Цитувати цей подкаст як: Helman, A. Swaminathan, A. Morgenstern, J. Juurlink, D. May, N. MacDonald, A. Misch, M. EM Quick Hits 5 – Стенокардія Людвіга, тимчасова монокулярна втрата зору, обстеження ПЕ під час вагітності, сторонні тіла в носі у дітей , Взаємодія сульфаметоксазолу/триметоприму, управління дихальними шляхами при зупинці серця. Випадки невідкладної медицини. Червень 2019 р. https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-june-2019/. Доступ [date].

Невідкладна допомога при стенокардії Людвіга – підхід, дихальні шляхи, візуалізація

  • Дозвольте пацієнту Людвіга перебувати в комфортному положенні, щоб підтримувати вільні дихальні шляхи
  • Ці пацієнти матимуть анатомічно складні дихальні шляхи. Якщо ви можете, доставте пацієнта в операційну для остаточного лікування та дозвольте там контролювати дихальні шляхи за участю когось, хто може виконати трахеостомію, якщо це необхідно. Зателефонуйте своєму хірургу раніше.
  • Якщо потрібен негайний контроль дихальних шляхів, розгляньте оптико-волоконну назотрахеальну інтубацію у стані неспання після ретельної локалізації +/- низька доза кетаміну. Сліпий назотрахеальний доступ є розумною альтернативою, якщо у вас немає волоконної оптики. Уникайте паралітиків, якщо пацієнт дихає спонтанно підготуватися до крикотиреотомії.
  • Розпочати внутрішньовенне введення антибіотиків широкого спектру дії, включаючи лікування анаеробів, і розглянути можливість внутрішньовенного введення дексаметазону, а також небулайзерного адреналіну
  • Стенокардія Людвіга – це a клінічний діагностики та не вимагає розширеної візуалізації. Не відкладайте відправлення пацієнта в операційну або госпіталь з хірургом для КТ. Пам’ятайте, що пацієнту має зручно лежати рівно, щоб отримати КТ.

Транзиторна монокулярна втрата зору (TMVL)

Причини ТМВЛ

  • Незапальні судинні причини
    1. Емболія (ТІА ока)
    2. Очна ішемія
    3. Загрозлива оклюзія центральної вени сітківки (CRVO)
  • Гігантоклітинний артеріїт (скроневий артеріїт)
  • Ретинальна мігрень (VL має супроводжуватися головним болем протягом 60 хвилин)
  • Неврит зорового нерва – феномен Утгофа
  • Локальні проблеми з яйцевидним яйцем/орбітою/повікою (наприклад, глаукома, орбітопатії, гіфема, сухість очей)

Клінічні перли

  • TMVL від емболії дуже важко клінічно відрізнити від GCA. Мати низький поріг для визначення ШОЕ та СРБ у пацієнтів старше 50 років.
  • Імовірність артеріальної ішемії значно більша, якщо:
    1. Чіткий опис раптового початку та конкретної тривалості втрати зору
    2. Опис завіси, що опускається або піднімається над полем зору

  1. Даттіло, М., Ньюман, Нью-Джерсі, та Біус, В. (2018). Гостра артеріальна ішемія сітківки. Annals of Eye Science, 3(6), 28–28.
  2. Feroze, KB, & O’Rourke, MC (2019). Тимчасова втрата зору. Видавництво StatePearls.
  3. Маркс, Дж.А., Розен, П. (2014). Невідкладна медицина Розена: концепції та клінічна практика. 8-е вид. Філадельфія, Пенсільванія: Elsevier/Saunders.
  4. Petzold, A., Islam, N., Hu, H.-H., & Plant, GT (2013). Емболічна та неемболічна транзиторна монокулярна втрата поля зору: клініко-патологічний огляд. Огляд офтальмології, 58 (1), 42–62.
  5. Ред, Дж., Юен, К., Катта, Дж., і Кван, К. (2016). Оновлення щодо оцінки тимчасової втрати зору. Клінічна офтальмологія, 297–7.

D-димер у дослідженні тромбоемболії легеневої артерії під час вагітності

  • Якщо вагітна з підозрою на емболію легеневої артерії має низький або проміжний ризик за допомогою Geneva Score, тоді безпечно використовувати D-Dimer як тест-виключення, використовуючи стандартне порогове значення 500 із одночасним зниженням частоти візуалізації.
  • Виходячи з дослідження Artemis, безпечно використовувати граничний рівень D-Dimer 1000, якщо пацієнт також має негативний РОКІВ, тобто: немає ознак ТГВ, немає кровохаркання, і постачальник не вважає ПЕ найбільш імовірним діагнозом.

  1. Righini M, Robert-ebadi H, Elias A та ін. Діагностика легеневої емболії під час вагітності: багатоцентрове проспективне дослідження результатів лікування. Енн інтерн мед. 2018;169(11):766-773.
  2. Ван дер Пол Л. М., Тромер К., Бістервельс І. М. та ін. Алгоритм YEARS, адаптований до вагітності, для діагностики підозри на тромбоемболію легеневої артерії. N Engl J Med. 2019;380(12):1139-1149.
  3. Van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S та ін. Спрощене діагностичне лікування підозрюваної легеневої емболії (дослідження YEARS): проспективне багатоцентрове когортне дослідження. Ланцет. 2017;390(10091):289-297.

Лікування сторонніх тіл носа у дітей: поради та підказки

  • Діти віком 5 років і старше часто можуть адекватно координувати своє дихання, щоб, заклавши протилежну ніздрю, дитина могла просто видихнути стороннє тіло.
  • Альтернативою класичній техніці «батьківського поцілунку» є використання маски «мішок-клапан» або високого потоку кисню за допомогою стандартної кисневої трубки, вставленої в контралатеральний носок
  • Для плоских, неповністю оклюзійних сторонніх тіл ви можете провести змащений невеликий (наприклад, розмір 5-8F) катетер Фолея поза чужорідним тілом, перш ніж надувати балон, і обережно потягнути катетер, щоб вивести стороннє тіло разом з ним.
  • Існує значний відсоток невдач при процедурній седації та видаленні щипців у відділенні невідкладної допомоги після того, як інші методи виявилися неефективними, тому розглянути консультацію ЛОР для пацієнтів, у яких вищевказані методи не дали результату.

Сульфаметоксазол-триметоприм лікарські взаємодії

  • Триметоприм і спіронолактон разом підвищують ризик гіперкаліємії з чітким зв’язком між триметопримом і раптовою серцевою смертю
  • Під час госпіталізації пацієнтів літнього віку, які приймають триметоприм у комбінації зі спіронолактоном, існує у 12 разів підвищений ризик гіперкаліємії порівняно з амоксициліном у комбінації зі спіронолактоном.
  • Під час госпіталізації пацієнтів літнього віку, які приймають триметоприм у комбінації з інгібіторами АПФ або БРА, ризик гіперкаліємії підвищується у 7 разів порівняно з амоксициліном у комбінації з інгібіторами АПФ або БРА.
  • Як уникнути небезпечної для життя гіперкаліємії за допомогою триметоприму?
    1. При необхідності використовуйте інший антибіотик
    2. Утримуйте АПФ/БРА/спіронолактон, якщо це необхідно
    3. Гранична доза/тривалість триметоприму
    4. Уважно стежте за калієм під час лікування
    5. Будьте особливо обережні з хворими на ХХН і діабет
  • Уникайте сульфаметоксазол-триметоприму пацієнтам, які приймають метотрексат, оскільки це може сприяти антифолатній дії метотрексату, що призводить до мукозиту.
  • Уникайте сульфаметоксазол-триметоприму пацієнтам, які приймають варфарин, оскільки лікарська взаємодія може збільшити МНВ, що призведе до кровотечі
  • Уникайте сульфаметоксазол-триметоприму пацієнтам, які приймають похідні сульфонілсечовини, оскільки лікарська взаємодія може спричинити гіпоглікемію з відносним ризиком госпіталізації у 5-6 разів вищим порівняно з амоксициліном

  1. Антоніу Т., Холландс С., Макдональд Е.М. та ін. Триметоприм-сульфаметоксазол і ризик раптової смерті серед пацієнтів, які приймають спіронолактон. CMAJ. 2015; 187 (4): E138-E143.
  2. Антоніу Т., Гомес Т., Юрлінк Д.Н., Лутфі М.Р., Глейзер Р.Х., Мамдані М.М. Триметоприм-сульфаметоксазол-індукована гіперкаліємія у пацієнтів, які отримують інгібітори ренін-ангіотензинової системи: популяційне дослідження. Arch Intern Med. 2010;170(12):1045-9.
  3. Антоніу Т., Гомес Т., Мамдані М.М. та ін. Гіперкаліємія, викликана триметоприм-сульфаметоксазолом, у літніх пацієнтів, які отримували спіронолактон: вкладене дослідження випадок-контроль. BMJ. 2011;343:d5228.
  4. Веласкес Х., Перазелла М.А., Райт Ф.С., Еллісон Д.Х. Нирковий механізм індукованої триметопримом гіперкаліємії. Енн інтерн мед. 1993; 119 (4): 296-301.
  5. Хо Дж.М., Юрлінк Д.Н. Міркування при призначенні триметоприму-сульфаметоксазолу. CMAJ. 2011;183(16):1851-8.
  6. Hamid M, Lashari B, Ahsan I, Micaily I, Sarwar U, Crocetti J. Смертельний рецепт: комбінація метотрексату та триметоприму-сульфаметоксазолу. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2018; 8 (3): 149-151.
  7. Fischer HD, Juurlink DN, Mamdani MM, Kopp A, Laupacis A. Кровотеча під час терапії варфарином, пов’язана з котримоксазолом та іншими протиінфекційними засобами сечовивідних шляхів: популяційне дослідження. Arch Intern Med. 2010; 170 (7): 617-21.
  8. Juurlink DN, Mamdani M, Kopp A, Laupacis A, Redelmeier DA. Взаємодія між ліками серед пацієнтів похилого віку, госпіталізованих через токсичність ліків. ДЖАМА. 2003;289(13):1652-8.

Варіанти дихальних шляхів при зупинці серця – LMA для всіх?

У 2018 році три великі РКД досліджували догоспітальну обробку дихальних шляхів у дорослих після позалікарняної нетравматичної зупинки серця.

  • Benger 2018 не продемонстрував різниці функціональних результатів між інтубацією та LMA
  • Jabre 2018 не продемонстрував різниці в неврологічних результатах між інтубацією та BVM
  • Wang 2018 продемонстрував покращену 72-годинну виживаність з ларингеальним дихальним шляхом порівняно з інтубацією

Підсумок експертної думки: найефективніший спосіб забезпечити прохідність дихальних шляхів у більшості пацієнтів із зупинкою серця – використання LMA у поєднанні з хвилеподібною капнографією.

1. Бенгер Дж. Р., Кірбі К., Блек С. та ін. Вплив стратегії надглоткового дихального апарату проти інтубації трахеї під час позалікарняної зупинки серця на функціональний результат: рандомізоване клінічне дослідження AIRWAYS-2. ДЖАМА. 2018 рік; 320(8):779-791.

Більше інформації: https://first10em.com/benger2018/

2. Jabre P, Penaloza A, Pinero D та ін. Вплив вентиляції через мішок-маску проти ендотрахеальної інтубації під час серцево-легеневої реанімації на неврологічний результат після позалікарняної зупинки серцево-судинної системи: рандомізоване клінічне дослідження. ДЖАМА. 2018 рік; 319(8):779-787.

Більше інформації: https://first10em.com/jabre2018/

3. Wang HE, Schmicker RH, Daya MR та ін. Вплив стратегії початкового введення ларингеальної трубки проти ендотрахеальної інтубації на 72-годинну виживаність у дорослих із позалікарняною зупинкою серця: рандомізоване клінічне дослідження. ДЖАМА. 2018 рік; 320(8):769-778.

Більше інформації: https://first10em.com/wang2018/

Жоден з авторів не має жодного конфлікту інтересів, про який можна було б заявити

Leave a Comment