Сім пацієнтів мали потенційно ішемічні симптоми. У яких із них була гостра коронарна оклюзія?
Пацієнт 1: 50 років з болем у грудях і нудотою протягом години, серія ЕКГ:
Пацієнт 2: 70 років із 12-годинним болем у грудях без фізичних навантажень
Пацієнт 3: 40 років з болем у грудях протягом години, задишкою та потовиділенням. Серійні ЕКГ:
Пацієнт 4: 55 років з годинним болем у грудях. Стара, потім нова ЕКГ
Пацієнт 5: 85 років з годинним болем у грудях, що іррадіює в руку
Пацієнт 6: 75 років із дводенним болем у грудях, що іррадіює в плечі, зараз постійний протягом 90 хвилин. Старі ЕКГ, потім серійні ЕКГ:
Пацієнт 7: 40 років з 12-годинним болем у грудях і задишкою, почався при фізичному навантаженні та стійкий до нітро
Латеральний ІМ STE проти ІМ з оклюзією
Латеральна стінка лівого шлуночка (представлена відведеннями I, AVL, V5-6) постачається діагональними гілками лівої передньої низхідної артерії та огинаючої артерії та її гілок. Залежно від судини гостра коронарна оклюзія може бути передньолатеральною (LAD), задньолатеральною +/- нижньою (circumflex) або ізольованою бічною (LAD діагональна гілка або циркумфлексна тупа крайова гілка).
Але бічна стінка відносно електрокардіографічно безшумна, тому гостра коронарна оклюзія може бути незначною. Бічні критерії STEMI вимагають принаймні 1 мм елевації ST принаймні у двох суміжних бічних відведеннях; ті, хто не відповідає цьому порогу, позначаються як NSTEMI і отримують відстрочену реперфузію. Але в дослідженні понад 500 пацієнтів із стійкими ішемічними симптомами та будь-якою елевацією ST у 18% пацієнтів із гострою коронарною оклюзією елевація ST була менше 1 мм (включаючи 35% оклюзій циркумфлексу), хоча вони мали однакові показники смертності. Але дві третини тонких оклюзій мали реципрокну депресію ST, що вказує на те, що інші аспекти інтерпретації ЕКГ, крім величини підйому сегмента ST, можуть допомогти в діагностиці.[1] Згідно з базою даних понад 30 000 пацієнтів з NSTEMI, «приблизно чверть пацієнтів з NSTEMI мала оклюзійну судину під час ангіографії. З них 66% відбулися в задньолатеральному розподілі, що демонструє обмеження поточного діагностичного підходу до гострих коронарних синдромів, який значною мірою покладається на дихотомізацію STEMI/NSTEMI для раннього прийняття рішень про лікування».[2]
Як наслідок, з’являється нова парадигма, яка використовує дані ангіографії та досягнення в інтерпретації ЕКГ для виявлення основного захворювання, яке не відображають критерії STEMI: ІМ оклюзії (ІОМ). Як пояснюють Пенделл Мейєрс і Стівен Сміт: «Двадцять п’ять відсотків пацієнтів з діагнозом NSTEMI мають повну оклюзію судини, що виникла на затримці ангіограми, і такий самий відсоток наших лабораторних активацій катетеризації серця виявляється хибнопозитивним. Ці помилкові негативи [STEMI(−) OMI] позбавлені можливості отримати користь від реперфузійної терапії, а хибнопозитивні результати [STEMI(+) non-ACS] може завдати шкоди через непотрібну катетеризацію серця… що змусило нас запропонувати зміну парадигми від ИМ STEMI проти ИМ без STE до парадигми, яку ми називаємо парадигмою ІМ з оклюзією проти ІМ без оклюзії (ОМІ проти НОМІ).» [3]
Навіть якщо ЕКГ не відповідає критеріям STEMI, рекомендації NSTEMI також вимагають негайної інвазивної (протягом 2 годин) реперфузії для пацієнтів із:
- рефрактерна стенокардія
- ознаки або симптоми серцевої недостатності або нова мітральна регургітація чи погіршення
- гемодинамічна нестабільність
- рецидивна стенокардія або ішемія у спокої або з низькою активністю, незважаючи на інтенсивну медикаментозну терапію
- стійка VT або VF [4]
Повернемося до справ
Пацієнт 1: нижньо-заднебоковий STEMI(+)/OMI(+)
NSR, нормальна провідність/вісь/прогресування зубця R, без гіпертрофії. На першій ЕКГ V2 розміщено занадто високо, що дає інвертовані зубці P/T, що коригується на другій ЕКГ. Існує нижньолатеральна елевація ST на 1 мм, яка відповідає критеріям STEMI, але також може спостерігатися при перикардиті. Але є також надгострі зубці Т (найбільш очевидно нижні, де вони більші за попередній зубець R) і динамічні реципрокні зміни aVL (що є дуже специфічним для нижнього ІМ). STE в III також стає опуклим, і є депресія ST у V2 щодо заднього розширення. Активована лабораторія катетерії: циркумфлексна оклюзія. Контрольна ЕКГ: зникнення підйому ST, гіпергострі зубці Т, реципрокна зміна AVL і депресія ST у V2.
Пацієнт 2: STEMI(-)/OMI(-), непотрібна активація катетерної лабораторії
Синусова тахімія, нормальна провідність/вісь/зубець R, без гіпертрофії. Те, що машина називає елевацією ST, є депресією PR. Негативні тропи та нормальна ангіограма.
Пацієнт 3: STEMI(-), posterolateral OMI(+), помилкова ануляція катетерології
NSR, нормальна провідність/вісь, уповільнене прогресування зубця R, гіпертрофії немає. У бічних відведеннях спостерігаються динамічні ішемічні зміни: у I розвивається елевація ST, aVL — зубець Q і надгострий зубець T, нормалізується елевація ST у V6, спостерігаються реципрокні зміни III і передня депресія ST у V2-3. Але оскільки ЕКГ не відповідала критеріям STEMI, код STEMI був скасований. Коли серійні тропи зросли, лабораторія катетерізації була знову активована: циркумфлексна оклюзія, пік тропів 50 000. Контрольна ЕКГ: нормалізація сегментів ST і реперфузійна інверсія зубця Т в I-aVL
Пацієнт 4: STEMI(-), posterolateral OMI(+), спочатку реципрокні зміни
NSR, нормальна провідність, нова ліва вісь, новий високий зубець R у V2 із депресією ST, нова нижня депресія ST — це стосується задньолатеральної оклюзії ІМ із реципрокними змінами, які спостерігаються спочатку. ЕКГ підписано, пацієнт оглянутий через 90 хвилин, повторіть ЕКГ:
Зараз є підйом ST aVL (все ще лише одне відведення) і опуклі сегменти ST V4-6 із більшими нижніми реципрокними змінами, а лабораторія катетерізації активована: оклюзована гілка OM1 циркумфлексу. Перший троп негативний, пік 40 000
Пацієнт 5: STEMI(-), бічний OMI(+)
NSR, нормальна провідність, ліва вісь, нормальна прогресія зубця R. ГЛШ. Існує лише елевація ST у V6, але також є зубці T deWinter (депресія ST з гострими зубцями T) у V4-5, з меншими реципрокними змінами. Активована лабораторія катетерії: оклюзована перша діагональна гілка LAD. Перший троп 120, пік 7000. Виписка ЕКГ: дозвіл змін.
Пацієнт 6: STEMI(-), високий бічний OMI(+)
NSR, нормальна провідність/вісь/зубець R, без гіпертрофії. У aVL є лише елевація ST, і вона невелика. Але по відношенню до свого комплексу QRS він великий, разом з динамічними нижніми реципрокними змінами. Активована катетерна лабораторія: оклюзія гілки OM1 циркумфлексу. Перший троп негативний, пік 14 000.
Пацієнт 7: STEMI(-), ЕКГ не діагностика оклюзії, клінічне занепокоєння щодо рефрактерної ішемії
NSR, нормальна провідність/вісь/зубець R, без гіпертрофії. Значних змін ST немає, тільки сегменти ST III/aVR опуклі. Але у пацієнта спостерігався біль у грудній клітці при фізичному навантаженні та рефрактерний. Коли троп повернувся з позитивним результатом, кардіолог проконсультувався зі статистом і відвіз пацієнта в лабораторію для катетерізації: циркумфлексна оклюзія
Забрати додому
- Критерії STEMI пропускають 25% гострих коронарних оклюзій, особливо циркумфлексу
- Інші ЕКГ-ознаки оклюзії можуть допомогти визначити OMI, включаючи новий зубець Q, динамічні зміни ST, елевацію ST відносно невеликого комплексу QRS, гіпергострі зубці T, реципрокні зміни та передню депресію ST від заднього розширення
- Рефрактерна стенокардія є показанням до термінової реперфузії
- У разі сумнівів: серійна ЕКГ, ПОКУС, статистична кардіологія
Посилання на «Випадки ЕКГ 4: латеральний ИМ ST або OMI?»
- Marti D, Mestre JL, Salida L та ін. Захворюваність, ангіографічні характеристики та результати пацієнтів з інфарктом міокарда з незначним підйомом ST. Am Heart J 2014 груд.;168(6):884-90
- Dixon WC, Wang TY, Dai D та ін. Анатомічний розподіл винного ураження у пацієнтів з інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, яким проводять черезшкірне коронарне втручання: дані Національного реєстру серцево-судинних даних. J Am Coll Cardiol. 2008;52(16):1347-8.
- Мейерс Х.П., Сміт С.В. Проспективні реальні докази, що вказують на різницю між інфарктом міокарда з підйомом ST (STEMI) та ІМ з оклюзією (OMI). Int J Cardiol. 2019; 293: 48-49.
- Амстердам Е.А., Венгер Н.К., Бріндіс Р.Г. та ін. Рекомендації AHA/ACC щодо ведення пацієнтів із гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST, 2014 р.
Звіт робочої групи Американського коледжу кардіологів/Американської кардіологічної асоціації щодо практичних рекомендацій. J Am Coll Cardiol. 23 грудня 2014 р.;64(24):e139-e228
Поділіться з нами своїми цікавими випадками ЕКГ!