Знайте правильну реанімацію при правобічній серцевій недостатності

Дослідження почалося в 2004 році з 62-річного чоловіка, який звернувся до відділення невідкладної допомоги з гострою задишкою, тахікардією з дискомфортом у грудях і запамороченням, сказав Амадо Алехандро Баез, доктор медичних наук у своїй презентації в Американському коледжі. Наукова асамблея лікарів невідкладної допомоги (ACEP) 2022.

Хворий поступив на 20 добу після радикальної цистопростатектомії. Він їхав 4 години з іншого міста на контрольний візит до уролога. Коли він прибув, у нього розвинулися симптоми респіраторного дистресу, і його звернули до відділення невідкладної допомоги, сказав Баез, професор невідкладної медицини та епідеміології Медичного коледжу Джорджії/Університету Августи, який отримав потрійний сертифікат із швидкої медичної допомоги, невідкладної медицини та реанімації.

У хворого розвинулася масивна тромбоемболія легеневої артерії з гострим серцевим серцем (правостороння серцева недостатність). Електрокардіограма показала S1Q3T3, демонструючи характерну природу правошлуночкової недостатності, сказав Баез.



Електрокардіограма при поданні у відділення невідкладної допомоги.

За його словами, дослідження показали фізіологічні відмінності між правим і лівим шлуночками.

Баез висвітлив деякі особливості недостатності правого шлуночка (ПШ) і способи її лікування. Примітно, що автофургон тонший і менш пружний. «Пацієнти з недостатністю ПШ можуть випадати з кривої Старлінга», на відміну від пацієнтів з ізольованою недостатністю лівого шлуночка (ЛШ), сказав він.

Перевантаження ПШ тиском пов’язане з низкою станів, таких як захворювання перикарда, тромбоемболія легеневої артерії, синдром гострого респіраторного дистрес-синдрому та легенева артеріальна гіпертензія. У поєднанні з перевантаженням ПШ у пацієнтів може розвинутися внутрішньосерцеве шунтування або ішемічна хвороба серця, сказав Баез. Зниження скоротливості, пов’язане з недостатністю ПШ, може бути наслідком сепсису, інфаркту міокарда правого шлуночка, міокардиту та аритмії, додав він.

Баез процитував наукову заяву 2018 року від Американської кардіологічної асоціації (AHA) щодо оцінки та лікування правобічної серцевої недостатності. Автори заяви відзначили, що складна геометрія правого серця ускладнює функціональну оцінку. Вони написали, що різні гемодинамічні та біохімічні маркери можуть допомогти в клінічній оцінці та прийнятті терапевтичних рішень.

Підвищене післянавантаження ПШ спричиняє численні фактори, які в кінцевому підсумку можуть призвести до кардіогенного шоку та смерті, сказав Баез. Ці фактори включають зниження доставки кисню в ПШ, зниження коронарної перфузії ПШ, зниження системного артеріального тиску та низький рівень монооксиду вуглецю, сказав він. Післянавантаження ПШ також призводить до зниження скоротливості ПШ, збільшення потреби ПШ у кисні та напруги в стінці ПШ, і це може сприяти недостатності трикуспідального клапана, нейрогормональній активації та ішемії ПШ, додав він.

Стратегії лікування передбачають поліпшення симптомів і зупинку прогресування захворювання, сказав Баез. У своїй науковій заяві AHA рекомендує кроки для оцінки функції ПШ і ЛШ, щоб якнайшвидше виявити недостатність ПШ, сказав він. Після виключення захворювання перикарда AHA рекомендує діагностику та лікування етіологічних причин, таких як інфаркт міокарда правого шлуночка, емболія легеневої артерії та сепсис. Для аритмій він рекомендує підтримувати синусовий ритм, коли це можливо, і розглянути можливість використання кардіостимулятора для підтримки атріовентрикулярної синхронності та уникнення надмірної брадикардії.

У своїй заяві AHA також рекомендує оптимізувати переднавантаження з тиском у правій артерії/центральним венозним тиском 8–12 мм рт.ст., сказав Баез. Він пояснив, що оптимізація попереднього навантаження в поєднанні зі зменшенням післянавантаження та покращеною скорочувальною здатністю є характерними ознаками догляду за пацієнтами з недостатністю ПШ.

За його словами, уникнення системної гіпотензії може запобігти наслідкам, таким як ішемія міокарда та подальша гіпотензія.

Оптимізація стану рідини є ще одним ключем до лікування відмови ПШ, сказав Баез. Коронарний перфузійний тиск у правих відділах серця можна захистити, підтримуючи середній артеріальний тиск, і слід розглянути можливість зменшення постнавантаження ПШ, сказав він. Інші стратегії включають інотропні препарати та стабілізацію ритму, додав він.

Загалом, для пацієнтів із недостатністю ПШ «коригуйте гіпоксію, гіперкарбію та ацидоз і уникайте інтубації, коли це можливо», сказав він. Екстракорпоральна мембранна оксигенація (ECMO) може бути варіантом, залежно від того, скільки налаштувань механічної вентиляції легенів потрібно налаштувати, сказав Баез.

Байєсовська модель додає розуміння моніторингу ймовірності реанімації

У дослідженні Баеза та його колег, опублікованому в січневому номері 2022 року реанімація, автори представили модель байєсівської ймовірності для лактату в плазмі та тяжкості захворювання у випадках гострої легеневої емболії. «Ця байєсовська модель продемонструвала, що поєднання індексу шоку та лактату дає кращі діагностичні переваги, ніж порівняння з sPESI та лактатом», — сказав Баез.

Модель лікування має бути специфічною для етіології, додав він. За його словами, управління об’ємом при застійній легеневій гіпертензії передбачає стратегію «видавлення та діурезу».

Відповідно з Інтернет-книга реанімації, Для пацієнтів із середнім артеріальним тиском (САТ) 60 мм рт. ст., центральним венозним тиском (ЦВТ) 25 мм рт. ст., нирковим перфузійним тиском 25 мм рт. ст. і відсутністю виділення сечі до лікування слід додати вазопресор, сказав Баез. У випадках, коли MAP становить 75 мм рт. ст., ЦВТ — 25 мм рт. ст., нирковий перфузійний тиск — 50 мм рт. ст., а у пацієнта хороший діурез, слід продовжити прийом вазопресорів і вивести рідину за допомогою сечогінних засобів. сказав. Пацієнтам із САД 75 мм рт. ст., ЦВТ 12 мм рт. ст. та нирковим перфузійним тиском 63 мм рт. ст., які мають хороший діурез, діуретик і вазопресор слід припинити, додав він.

Баез також проаналізував кілька клінічних досліджень корисності систем гострої механічної підтримки кровообігу при недостатності ПШ.

У двох невеликих дослідженнях із застосуванням серцевого насоса та допоміжного пристрою для правого шлуночка 30-денна виживаність становила приблизно 72–73 %. Дослідження 179 пацієнтів із застосуванням ECMO показало, що госпітальна смертність становить 38,6%, сказав він.

Загалом, «швидка діагностика, гемодинамічна підтримка та початок специфічного лікування» є основою лікування недостатності ПШ, підсумував він.

Баез не розкрив відповідних фінансових відносин.

Наукова асамблея Американського коледжу лікарів невідкладної допомоги (ACEP) 2022: презентація 4 жовтня 2022 р.

Хайді Сплет — незалежний медичний журналіст із 20-річним досвідом роботи. Щоб дізнатися більше, слідкуйте за новинами Medscape у Facebook, TwitterInstagram і YouTube

Щоб отримати більше новин, слідкуйте за Medscape у Facebook, TwitterInstagram і YouTube.

Leave a Comment