ЕМ випадків | випадки ЕКГ

by

У цьому блозі про випадки ЕКГ ми розглядаємо 6 пацієнтів із потенційно ішемічними симптомами, «негативним інфарктом ST», але ознаками специфічної коронарної оклюзії.

Автор: Джессі Макларен; Рецензовано та відредаговано Антоном Гельманом, травень 2020 р

Шість пацієнтів мали ішемічні симптоми, «ІМST негативний».

Пацієнт 1: 50 років із 5-годинним болем у грудях

Пацієнт 2: 60 років з болями в епігастрії, задишкою та пітливістю

Пацієнт 3: 65 років із сильним болем у грудях протягом 90 хвилин і гіпертонією

Пацієнт 4: 60 років з болем у грудях у щелепі протягом 1 години, який зникає, але все ще присутній. Стара, потім нова ЕКГ

Пацієнт 5: 45 років CABG до LAD/diagonal/RCA з 2-годинним болем у грудях. Стара, а потім нова ЕКГ:

Пацієнт 6: 75-річний попередній стент RCA з 2-тижневим навантаженням, біль у грудях зникає під час відпочинку. Безболісний і троп негативний. Стара, потім нова ЕКГ

Перша діагональна оклюзія

STEMI визначається як елевація ST у двох суміжних відведеннях принаймні на 1 мм (і більше у V2-3 залежно від віку/статі) за відсутності ГЛШ або БЛНБ. Однак оклюзія першої діагональної гілки лівої передньої низхідної артерії (LAD), яка проходить по діагоналі над лівим шлуночком і живить його передньобокову стінку, часто суперечить цій класифікації. У результаті пропущені ІМ часто асоціюються з гіршими результатами. Незважаючи на те, що вони традиційно вважаються несуміжними відведеннями, елевація ST в aVL і V2 (з одночасними нижніми депресіями ST) повинна спонукати до розгляду оклюзії діагональної гілки.[1]

Цей патерн був визнаний 25 років тому та відмежований від інших оклюзій, які можуть спричинити елевацію ST у aVL: «Підйом сегмента ST у відведенні aVL під час ГІМ вказує на проксимальну артерію LAD, діагональну або тупу крайову артерію. [branch of circumflex] оклюзія. Якщо в aVL і прекордіальних відведеннях від V2 до V5 виявляється підйом сегмента ST, причинне ураження, швидше за все, розташоване в проксимальній частині артерії LAD перед початком першої діагональної гілки. Підйом сегмента ST у відведеннях aVL і V2, що супроводжується або ізоелектричним, або депресією сегмента ST у відведеннях від V3 до V6, сприяє оклюзії першої діагональної гілки. Елевація ST в aVL, що супроводжується ізоелектричним або негативним сегментом ST у прекордіальних відведеннях, включаючи V2, вказує на обструкцію першої тупої крайової гілки». [2]

Коли оклюзія першої діагональної гілки викликає елевацію ST в I, aVL і V2 разом із нижньою депресією ST, це називається «Знак прапора Південної Африки“: Розподіл відхилення сегмента ST нагадує картину прапора Південної Африки з елевацією ST у верхній лівій панелі (відведення I) і на двох середніх панелях у другому та третьому стовпцях (відведення aVL та V2 відповідно), і депресія ST у нижній лівій панелі (відведення III). [3] Вивчення цього класичного шаблону може допомогти визначити більш тонкі випадки першої діагональної оклюзії (або іноді LAD оклюзії, залежно від коронарної анатомії). У той час як підйом сегмента ST в I та aVL потенційно відповідатиме класичним критеріям ИМ ST, діагональна оклюзія часто не відповідатиме критеріям STEMI, оскільки елевація ST включає несуміжні відведення aVL та V2 та/або через те, що ступінь підйому незначний, а інші ознаки оклюзії є необхідні для встановлення діагнозу (наприклад, нові зубці Q, псевдонормалізовані або гіпергострі зубці Т, реперфузійна інверсія зубця Т або реципрокні зміни). Таким чином, перша діагональна оклюзія служить ще однією причиною для зміни парадигми від ІМ з підйомом ST (ІМ ST) до ІМ з оклюзією (ІОМ).

Повернемося до справ

Пацієнт 1: межа STEMI(+), чистий OMI(+) від діагональної оклюзії

  • ХЧСС/ритм: NSR
  • Eелектропровідність: нормальні інтервали
  • Аxis: нормальний
  • Р-висота/перехід зубця: нормальний, за винятком зубця Q у V1-V2
  • Тсенсія: ГЛШ
  • СЗубці T/T: гранична елевація ST V1-2, на тлі ГЛШ. Але є надгострі зубці Т в aVL/V2 і випрямлення ST в I, а також нижня депресія ST

Неясно STEMI, але лікар був стурбований aVL/V2, тому проконсультуйтеся з кардіологом. Активована лабораторія катетерії: перша діагональна оклюзія. Виписна ЕКГ мала реперфузійну інверсію зубця Т в I, aVL та V2

Пацієнт 2: STEMI(-), OMI(+) від діагональної оклюзії

  • ХЧСС/ритм: NSR
  • Eелектропровідність: нормальні інтервали
  • Аxis: ліворуч
  • Р-висота хвилі/перехід: нормальний, за винятком невеликого Q у V2
  • ТОгляд: гіпертрофії немає
  • СЗубці T/T: підйом ST і викривлення кінцевого QRS у V2 (немає зубця S або J), незначна елевація ST aVL і нижня депресія ST

Немає критеріїв STEMI, але лікар був стурбований V2, тому проконсультуйтеся з кардіологом. Активована лабораторія катетерії: діагональна оклюзія. Випискова ЕКГ мала зубці Q та реперфузійну інверсію зубця Т в I, AVL та V2:

Пацієнт 3: STEMI(-), OMI(+) від діагонального SCAD

  • ХЧСС/ритм: NSR
  • Eелектропровідність: нормальні інтервали
  • Аxis: нормальний
  • Р-висота/перехід хвилі: нормальна
  • ТОгляд: гіпертрофії немає
  • СЗубці T/T: V2 має фрагментований QRS, викривлення кінцевого QRS і надгострий зубець T (набагато більший за весь комплекс QRS), а також є неувігнуте підйом ST в aVL із нижньою депресією ST

Ще одна ішемічна ЕКГ, яку комп’ютер називає «нормальною». Код STEMI активований. Через сильний біль у грудній клітці та гіпертензію спочатку зробили КТ, щоб виключити розшарування аорти, і коли результат був негативним, пацієнта взяли на катетер: спонтанне розшарування коронарної артерії (SCAD) першої діагоналі. Лікувався медикаментозно.

Пацієнт 4: STEMI(-), OMI(+) реперфузія від оклюзії LAD, що імітує діагональну оклюзію

  • ХЧСС/ритм: NSR
  • Eелектропровідність: нормальні інтервали
  • Аxis: нормальний
  • Р-висота/перехід хвилі: нормальна
  • ТОгляд: гіпертрофії немає
  • СЗубці T/T: без змін амплітуди сегмента ST, але є інверсія зубця T у V2 (і I/aVL) і нижня депресія ST, що є критерієм виключення для ранньої реполяризації

Немає критеріїв STEMI, які називаються NSTEMI, коли trop повернувся до 400, але імітує спонтанну реперфузію діагонального OMI (зі зникненням симптомів та інверсією зубця T у I/aVL/V2). Активована лабораторія катетерії: 95% оклюзія LAD з 50% діагональним остиальним стенозом, пік троп 3000. ЕКГ при виписці: передньолатеральна інверсія зубця Т, як очікувалося для оклюзії LAD

Пацієнт 5: STEMI(-), OMI(+) від CABG діагональної оклюзії трансплантата

  • ХЧСС/ритм: NSR
  • Eелектропровідність: старі RBBB і LPFB
  • Аxis: старий RAD від LPFB
  • Р-висота/перехід хвилі: високий зубець R від RBBB
  • ТОгляд: гіпертрофії немає
  • СЗубці T/T: помірне відносне підвищення ST I/aVL/V2 з псевдонормалізованими зубцями T разом із нижньою депресією ST

Лабораторія катетерізації активована: окклюзований трансплантат CABG до першої діагоналі. Розрядна ЕКГ повернення інверсій зубця Т:

Пацієнт 6: нестабільна стенокардія з малим діагональним прикусом

  • ХЧСС/ритм: NSR
  • Eелектропровідність: нормальна провідність
  • Аxis: нормальний
  • Р-висота/перехід хвилі: нормальний, за винятком Q у V2
  • ТОгляд: гіпертрофії немає
  • СЗубці T/T: немає змін ST/T, але є новий зубець Q в aVL/V2

Пацієнта з «нормальною» ЕКГ і негативним тропоніном можна було відправити додому, але через нові зубці Q направили на госпіталізацію. Категорія: оклюзія крихітної першої діагоналі, яка була реканализована (але надто мала для встановлення стента), і 80% оклюзія стента RCA, який був повторно стентований. Випискова ЕКГ мала роздільність діагональних зубців Q:

Візьміть очки за першу діагональну оклюзію

  1. “Знак прапора Південної Африки” навчає класичним результатам першої діагональної оклюзії: елевація ST в I, aVL та V2 з нижніми реципрокними змінами
  2. У багатьох випадках перша діагональна оклюзія не відповідає критеріям STEMI, але OMI можна ідентифікувати за елевацією ST у несуміжних відведеннях aVL/V2, іншими ознаками оклюзії в цих відведеннях (нові зубці Q, неувігнуті сегменти ST, гіпергострий або псевдонормальний T хвилі, реперфузія, інверсія зубця Т) разом із нижніми реципрокними змінами.

Рекомендації для випадків ЕКГ 8: перша діагональна оклюзія

  1. Durant E, Singh A. Гостра оклюзія першої діагональної артерії: характерна картина елевації ST у несуміжних відведеннях. Am J Emerg Med. 2015;33(9):1326.e3-5.
  2. Birnbaum Y, Hasdai D, Sclarovsky S та ін. Гострий інфаркт міокарда, що супроводжується підйомом сегмента ST у відведенні aVL: електрокардіографічна диференціація між оклюзією лівої передньої низхідної, першої діагональної та першої тупої крайової коронарних артерій. Am Heart J. 1996; 131 (1): 38-42.
  3. Літтманн Л. Знак прапора Південної Африки: навчальний інструмент для легшого розпізнавання ЕКГ високого бічного інфаркту. Am J Emerg Med. 2016;34(1):107-9.

Поділіться з нами своїми цікавими випадками ЕКГ!

Leave a Comment