У цьому другому журнальному клубі EMC (де ми знімаємо «нудність» із журнальних клубів і надаємо чіткі, лаконічні, практичні критичні знання на основі статті в журналі Emergency Medicine, яка, можливо, пройшла повз ваш радар – не надто детально й не надто коротко ), доктор. Рохіт Мохіндра лікар невідкладної допомоги в North York General в Торонто та дослідник SREMI працює над своєю магією критичної оцінки статті «Ефективність стратегії дозування дилтіазему при фібриляції передсердь із швидкою реакцією шлуночків» Posen та ін. Крім того, для любителів EBM у нас є доктор Шеллі Маклеод, клінічний епідеміолог SREMI, який дає нам методологія дослідження гаряче взяти про обмеження ретроспективних обсерваційних досліджень і можливі способи врахування факторів, що збивають увагу.
Щоб підписатися на розсилку EMC Journal Club місяця на вашу поштову скриньку, перейдіть до нашої сторінка підписки
Ефективність стратегії дозування дилтіазему при фібриляції передсердь із швидкою реакцією шлуночків
Справа
Вас викликають до реанімаційного відділення вашої швидкої допомоги для 76-річної жінки, яка має тахікардію. У неї в анамнезі фібриляція передсердь, гіпертонія, дисліпідемія та діабет 2 типу. Її ліки включають апіксабан, раміприл, аторвастатин і метформін. Початкові показники життєдіяльності включають частоту серцевих скорочень 140 ударів на хвилину та тиск 100/60 мм рт. ЕКГ показує фібриляцію передсердь із швидкою реакцією шлуночків.
Ви бачили, як ваші колеги використовували різні дози для початкового замовлення дилтіазему. Ви пам’ятаєте, що зазвичай рекомендована доза на основі ваги (0,25 мг/кг), але ви знаєте інших клініцистів, які виступають за нижчі або навіть вищі дози. Вам цікаво, чи є якісь докази на підтримку використання цих інших схем дозування. Колега сказав вам, що ретроспективний огляд діаграми порівняння низьких доз (≤ 0,2 мг/кг), стандартних доз (> 0,2 і ≤ 0,3 мг/кг) і високих доз (> 0,3 мг/кг) дилтіазему з 2011 року показав, що існує немає різниці в терапевтичній відповіді, але менша гіпотензія в низькій дозі, і ви задаєтеся питанням, чи може бути безпечніше використовувати низьку дозу дилтіазему. Однак вони почули, що нове дослідження ставить під сумнів це…
Стаття: Ефективність стратегії дозування дилтіазему при фібриляції передсердь із швидкою шлуночковою відповіддю | Енн Емерг Мед
Резюме
Пацієнти: дорослі, які внутрішньовенно отримували дилтіазем для лікування фібриляції передсердь із ЧСС > 100 ударів на хвилину
Втручання: низька доза (<0.1875 mg/kg – 13mg in a 70kg adult) or high dose (>0,3125 мг/кг – 22 мг у дорослої людини вагою 70 кг) дилтіазему
Порівняння: стандартна доза (0,25 мг/кг – 17,5 мг для дорослого вагою 70 кг)
результати: Первинним результатом була частота серцевих скорочень <100 ударів на хвилину через 30 хвилин після прийому препарату. Вторинні результати включали зниження САТ більш ніж на 20% або <90, потребу у 2-й дозі препарату для контролю ЧСС, розташування, тривалість перебування, повторні візити та смертність.
Результати: Дані збирали протягом 5 років в одному центрі, і було включено 252 пацієнта. 139 отримали низьку дозу, 107 отримали дозу на основі ваги, і лише 6 пацієнтів отримали високу дозу дилтіазему. Таким чином, група високих доз була включена лише до частини аналізу.
Існували деякі важливі відмінності між групами низьких і стандартних доз. Зокрема, у групі з низькими дозами були пацієнти з вищим ІМТ і хронічною хворобою нирок.
Для первинного результату контролю частоти <100 ударів на хвилину через 30 хвилин спостерігалося значне покращення для пацієнтів при стандартному дозуванні, на 29% більше пацієнтів досягли цієї мети (95% ДІ: від 17% до 40%). Також спостерігалося невелике покращення потреби в рятувальній терапії. Цікаво, що в групі з низькими дозами було більше пацієнтів, які померли (9 проти 1).
Висновки автора дослідження: Стандартне дозування дилтіазему (0,25 мг/кг) асоціювалося з кращим контролем швидкості без збільшення побічних ефектів.
Критична оцінка
Виявлення того, що пацієнти, які отримували дозування на основі ваги, мали хороший контроль частоти через 30 хвилин, є клінічно корисним. Проте важливо зазначити, що не було різниці в тривалості перебування, необхідності госпіталізації чи частці повторних візитів (які є більш орієнтованими на пацієнта результатами).
Це дослідження є хорошим прикладом того, чому важко використовувати результати ретроспективного перегляду карт для інформування про клінічну допомогу. Здається цілком очевидним, що більш хворі та важкі пацієнти отримували менші дози, оскільки клініцисти, швидше за все, ставилися до цих пацієнтів з більшою обережністю. Ймовірно, існують невідомі упередження, які також вплинули на рішення клініцистів використовувати певну дозу.
Візьміть додому повідомлення про дозування дилтіазему для фібриляції передсердь із швидкою реакцією шлуночків
На жаль, це дослідження не надає жодної корисної інформації, тому ви вирішуєте дотримуватися дозування на основі ваги, яке підтримується рекомендаціями з доказами низької та середньої якості.
Методологія дослідження Hot Take – контроль за втручаннями та чому ретроспективні обсерваційні дослідження є слабкими доказами
Основна мета клінічних досліджень, як спостережних, так і інтервенційних, полягає в тому, щоб отримати дійсні вимірювання впливу лікування або потенційних факторів ризику на результати лікування пацієнтів. У цьому дослідженні дослідники намагалися оцінити лікувальний ефект дилтіазему в низьких дозах і на основі ваги для результатів контролю частоти. Однак, як зазначив д-р Рохіндра, ці типи ретроспективних обсерваційних досліджень, як правило, важче інтерпретувати, ніж рандомізовані контрольовані дослідження, часто через те, що часто існують і не враховуються інші фактори.
У цьому ретроспективному обсерваційному дослідженні призначення лікування не було рандомізованим, а замість цього визначалося клінічними показаннями. Особливо важливим типом змішування в клінічних дослідженнях є «змішування за показаннями», яке виникає, коли клінічні показання для вибору конкретного лікування (наприклад, тяжкість захворювання) також впливають на результат. Наприклад, пацієнти з більш важким захворюванням, швидше за все, отримають більш інтенсивне лікування, і, порівнюючи втручання, виявиться, що більш інтенсивне втручання призведе до гірших результатів.
Щоб контролювати потенційну плутанину в аналізі, дослідники зазвичай використовують статистичні процедури, як-от стратифікований аналіз, регресійне моделювання або оцінка схильності. Відсутність коригування змішування в статистичному аналізі може призвести до неточних оцінок зв’язку між лікуванням і результатом. У цьому дослідженні не було використано ані зіставлення оцінки схильності, ані інші засоби коригування для врахування базового дисбалансу між групами, які отримували низькі дози, і групами, заснованими на вазі. Як правильно зауважив доктор Мохіндра, були значні базові відмінності у масі тіла понад 100 кг і історії хвороби, включаючи хронічну хворобу нирок. Невідомо, як ці відмінності могли вплинути як на стратегію дозування, так і на цікаві результати.
Щоб підписатися на розсилку EMC Journal Club місяця на вашу поштову скриньку, перейдіть до нашої сторінка підписки
доктора Мохіндра, Маклеод і Гельман підтримуються Інститутом невідкладної медицини Шварца-Рейзмана.
Список літератури
- Lee J, Kim K, Lee CC, Nam YW, Lee JH, Rhee JE, Singer AJ, Kim KS, Ro Y. Низькі дози дилтіазему при фібриляції передсердь із швидкою реакцією шлуночків. Am J Emerg Med. 2011 Жовтень; 29 (8): 849-54.
- Posen A, Bursua A, Petzel R. Ефективність стратегії дозування дилтіазему при фібриляції передсердь із швидкою реакцією шлуночків. Енн Емерг Мед. 16 листопада 2022 р.; S0196-0644(22)01085-X.
- Лонг Б., Кейм С.М., Готліб М., Штілл І.Г. Який засіб є найкращим для контролю частоти фібриляції передсердь із швидкою реакцією шлуночків? J Emerg Med. Вересень 2022 р.; 63 (3): 467-476.