У цьому подкасті EM Cases «Best Case Ever» Раджив бере інтерв’ю у доктора Еріка Рассела, доцента педіатрії Медичного коледжу Бейлора, лікаря невідкладної педіатричної допомоги Техаської дитячої лікарні та редактора Human Diagnosis Project. Вони обговорюють складний випадок педіатричного пацієнта, у якого спочатку здається бронхіоліт і дихальна недостатність…
Продюсував Раджив Тхаванатан, редагував подкаст Річард Хоанг,
Допис у блозі, написаний Антоном Гельманом, серпень 2019 р
Дитячий міокардит, що маскується під дихальну недостатність
Дитячий міокардит є складним діагнозом ЕД причому приблизно 2/3 пропущено при первинному зверненні, приблизно 1/3 має респіраторні симптоми, які можна легко помилково діагностувати як респіраторне захворювання з або без сепсису/септичного шоку. Частково це пов’язано з неспецифічними та різноманітними проявами від неспецифічних вірусних симптомів до серцевої недостатності, серцево-судинного колапсу та раптової смерті.
Найбільш поширені симптоми дитячого міокардиту включають задишку під час годування, блювоту, блідість, млявість і навіть можуть проявлятися синкопе або судомами. Більшість з них звертаються до відділень швидкої допомоги тахіпное, тахікардія та фебрильна інколи з явними ознаками гіпоперфузії під час фізикального огляду. У меншої кількості пацієнтів спостерігаються серцеві ознаки, такі як гепатомегалія, серцевий шум.
Одна важлива клінічна підказка є тахікардія, не пропорційна лихоманці – частота серцевих скорочень збільшується приблизно на 10 ударів/хв на кожен градус Цельсія (1,8 градуса Фаренгейта) лихоманки >38 °C.
Обстеження дитячого міокардиту. Рентгенографія показує аномалії лише приблизно в половині випадків, як правило, ознаки застійної серцевої недостатності, тому звичайну рентгенографію не слід використовувати для виключення міокардиту. Одним із найбільш корисних негайних тестів є ЕКГ, оскільки майже всі пацієнти з міокардитом матимуть відхилення від норми ЕКГ, причому, окрім тахікардії, найпоширенішими ознаками ЕКГ є неспецифічні зміни ST/T та низький вольтаж. Аспартатамінотрансфераза є найбільш чутливим лабораторним тестом з чутливістю 85%, а тропонін підвищується у 85% пацієнтів. Хоча найпоширенішим помилковим діагнозом є інфекція дихальних шляхів, у диференціальній діагностиці важливо зберегти сепсис, важке зневоднення та анемію. POCUS може виявити глобальну дисфункцію лівого або бівентрикулярного шлуночка, дилатаційну кардіоміопатію та знижену фракцію викиду лівого шлуночка (ФВЛШ).
Початкове управління лікування хворого на дитячий міокардит включає відпочинок, кисень і діуретики. Бажана рання консультація дитячого кардіолога. Інотропні препарати можуть бути корисними при помірній та тяжкій серцевій недостатності, і може знадобитися ЕКМО. Для тампонади серця першочергово слід виконати перикардіоцентез.
Тому, коли ви зіткнулися з педіатричним пацієнтом, у якого спостерігається гарячка з респіраторними симптомами, вірусним продромом і гіпоперфузією, не припускайте бронхіоліту, пневмонії чи сепсису; натомість розгляньте вроджену ваду серця та міокардит, уважно вивчіть рентгенограмму для виявлення ознак ХСН і отримайте ЕКГ, яка майже завжди буде ненормальною у педіатричного пацієнта з гострим міокардитом.
Human Diagnosis Project, редактором якого є доктор Рассел, фінансується The MacArthur Foundation, The Gordon and Betty Moore Foundation, The Commonwealth Fund, Rx Foundation, Union Square Ventures, Andreessen Horowitz і Y Combinator.
Список літератури
- Розпізнавання респіраторного дистресу та недостатності. У: Посібник для педіатричної розширеної життєзабезпечення, Chameides L, Samson RA, Schexnayder SM, Hazinski MF (Eds), American Heart Association, Dallas 2011. p.37.
- Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E та ін. Сучасний стан знань щодо етіології, діагностики, лікування та терапії міокардиту: заява про позицію Робочої групи Європейського товариства кардіологів із захворювань міокарда та перикарда. Eur Heart J. 2013;34(33):2636-2648.
- Durani Y, Egan M, Baffa J та ін. Дитячий міокардит: клінічна характеристика. Am J Emerg Med. 2009; 27 (8): 942-947.
- Shu-ling C, Bautista D, Kit CC, Su-yin AA. Діагностична оцінка педіатричного міокардиту у відділенні невідкладної допомоги: 10-річна серія випадків в азіатському населенні. Pediatr Emerg Care. 2013; 29 (3): 346-51.
- Данця АБ. Міокардит у немовлят і дітей: Огляд для педіатра. Педіатр Здоров’я дитини. 2001;6(8):543-5.
- Freedman SB, Haladyn JK, Floh A, Kirsh JA, Taylor G, Thull-freedman J. Педіатричний міокардит: клінічні результати та діагностична оцінка відділення невідкладної допомоги. Педіатрія. 2007;120(6):1278-85.
- Soongswang J, Durongpisitkul K, Nana A та ін. Серцевий тропонін Т: маркер у діагностиці гострого міокардиту у дітей. Педіатр Кардіол. 2005; 26 (1): 45-49.
- Донігер С.Дж. Приліжкове екстрене УЗД серця у дітей. J Надзвичайний травматичний шок. 2010;3(3):282-291.