Для пацієнтів із багатосудинним захворюванням гібридна коронарна реваскуляризація (HCR) дала «задовільні» результати порівняно з аортокоронарним шунтуванням (АКШ) або черезшкірним коронарним втручанням (ЧКВ) у довгостроковому одноцентровому дослідженні.
HCR, який поєднує мінімально інвазивне АКШ лівої передньої низхідної коронарної артерії (LAD) і ЧКВ для уражень, не пов’язаних із LAD, було доведено як безпечне та можливе для окремих пацієнтів із багатосудинною коронарною хворобою, пише Shengshou Hu, MD, State. Ключова лабораторія серцево-судинних захворювань, лікарня Фувай, Пекін, та колеги. Однак більшість досліджень мали невеликі розміри вибірки з коротким спостереженням.
Щоб заповнити прогалину, дослідники порівняли віддалені результати з HCR, CABG та PCI у 10-річному одноцентровому ретроспективному аналізі, який включав 1620 пацієнтів.
Вони виявили, що HCR працює подібно до CABG без насоса (OPCAB) щодо несприятливих серцевих і цереброваскулярних подій (MACCE) і балів опитувальника стенокардії в Сіетлі (SAQ), і що він перевершує ЧКВ.
Дослідження було опубліковано в Інтернеті 9 січня в JACC: серцево-судинні втручання.
Швидкість реваскуляризації HCR вище
У трьох групах (по 540 у кожній) середній вік пацієнтів, які були зіставлені за шкалою схильності, становив 61 рік, і близько 83% були чоловіками. Вони отримали HCR, CABG або ЧКВ між 2007 і 2018 роками.
Пацієнти були стратифіковані за допомогою EuroSCORE (Європейська система оцінки ризику операцій на серці) II (низький < 0,9; середній 0,9 - < 1.5; high > 1,5) та бал SYNTAX (Синергія між черезшкірним коронарним втручанням з таксусом і кардіохірургією) (низький < 22; середній 22 - < 33; high > 33).
Вони відзначають, що для мінімізації негативних наслідків кривої навчання аналізи обмежувалися втручаннями HCR, які проводили три досвідчених хірурги, і виключали перші 10 процедур кожного хірурга. Щоб зменшити упередженість відбору, пацієнти в групі АКШ були обмежені тими, хто отримував OPCAB.
Основними кінцевими точками були MACCE, смертність від усіх причин і функціональний стан під час спостереження. MACCE визначався як сукупність серцевої смертності, інфаркту міокарда, інсульту та повторної реваскуляризації.
У групі OPCAB 533 (98,7%) ніжки лівої внутрішньої молочної артерії (LIMA), три (0,6%) ніжки правої внутрішньої молочної артерії та чотири (0,7%) трансплантати променевої артерії були шунтовані до LAD. Крім того, 1011 трансплантатів підшкірної вени було шунтовано до не-LAD.
У групі HCR 539 (99,8%) пацієнтів отримали шунтування LIMA–LAD, а один (0,2% – шунтування правої внутрішньої молочної артерії–LAD. Усі отримали стенти для уражень, не пов’язаних з LAD).
Після 8 років спостереження показники завершення становили 95,7% для HCR, 96,9% для OPCAB і 96,5% для ЧКВ.
Результати HCR були подібні до CABG без насоса, але значно перевершували PCI щодо MACCE та SAQ. У тертилях від низького до середнього за EuroSCORE II і від середнього до високого за шкалою SYNTAX показники MACCE у групі HCR були значно нижчими, ніж у групі PCI (EuroSCORE II: низький, 30,7% проти 41,2%; середній, 31,3% проти 41,7%; Оцінка SYNTAX: середня, 27,6% проти 41,2%; висока, 32,4% проти 52,7%).
У високому класі EuroSCORE II HCR мав нижчий показник MACCE, ніж АКШ (31,9% проти 47,0%) і ЧКВ (31,9% проти 53,7%).
10-річний кумулятивний показник MACCE після HCR був подібним до OPCAB (28,7% проти 23,9%), значно нижчим, ніж після ЧКВ (28,7% проти 45,3%).
Не спостерігалося істотних відмінностей у сукупній смертності від усіх причин у групах HCR, OPCAB та PCI (12,7% проти 9,7% проти 15,6% відповідно).
Група HCR мала такі ж бали, як і група OPCAB, за показниками SAQ, але була значно вищою за всіма доменами (фізичні обмеження, стабільність стенокардії, частота стенокардії, задоволеність лікуванням і якість життя), ніж група ЧКВ.
Однак серед пацієнтів, які пройшли HCR, частота кардіологічної повторної госпіталізації була вищою порівняно з тими, хто пройшов OPCAB (28,5% проти 19,7%), але була нижчою порівняно з тими, хто пройшов ЧКВ (28,5% проти 50,5%).
«Помітно, що залишкова оцінка SYNTAX, з високими балами, що вказують на неповну реваскуляризацію, була вищою в групі HCR, ніж у групі OPCAB, і що пацієнти, які отримували HCR, мали значно вищий рівень серцевої повторної госпіталізації, головним чином зумовлений повторною реваскуляризацією, порівняно з тих, хто отримує OPCAB», – пишуть автори. «Помітне зростання…не слід ігнорувати».
Центри погано обладнані для HCR
Уейн Б. Батчелор, доктор медичних наук, голова інтервенційної секції Американського коледжу кардіології та директор інтервенційної кардіології та досліджень інтервенційної кардіології в Inova Medical Group у Ферфаксі, штат Вірджинія, прокоментував дослідження для theheart.org | Medscape Cardiology.
«Центри, які проводили HCR, показали, що це можна зробити, це можливо, і це можна зробити досить безпечно та ефективно», — сказав він. «Проблема полягає в тому, що більшість центрів не мають достатнього досвіду для цього. У них немає протоколів. У них немає гібридної лабораторії. Вам потрібно мати можливість координувати так, щоб пацієнт отримав операцію, а в ідеалі отримує PCI того ж дня. Логістика складна».
Поєднання відсутності проспективних випробувань і проблем із здійсненністю обмежує використання цієї методики в Сполучених Штатах, де лише близько половини з 1% процедур виконуються як гібриди, сказав він.
Він додав: «хоча в дослідженні розглядалися 10-річні результати, це все одно було ретроспективне, одноцентрове нерандомізоване дослідження, проведене в Китаї. Якщо ви подивіться на загальну кількість гібридів, які вони зробили за період дослідження, це було менше, ніж 1% їхніх процедур. Отже, це надзвичайно відібрана група».
Загалом, за словами Бетчелора, це дослідження «спонукає до роздумів. Воно спонукає нас задуматися, чи можемо ми якимось чином провести належним чином проспективне рандомізоване дослідження. Історично склалося так, що коли ми намагалися провести ці дослідження, зарахування було дуже складним, а в щоб досягти наших клінічних кінцевих точок, вам знадобиться масштабне дослідження. Тож це може зайняти надто багато часу та бути просто неможливим».
Матеуш Тайстра, доктор медичних наук із Сілезького центру серцевих захворювань у Забже, Польща, та його колеги пишуть у відповідній редакційній статті: «Вся серцево-судинна спільнота повинна об’єднатися, дотримуючись досвіду, наприклад, онкологів, які показали, що різні вузькі спеціальності можуть співпрацювати та усувати всі перешкоди в досягненні спільної мети: оптимізації лікування.
«Це стає особливо важливим зараз, у світлі даних, які кидають тінь на достовірність реваскуляризації в цілому та додатково для підтримки [this] важливе дослідження… яке показує, що HCR — це не просто техніка, придатна для невеликого відсотка пацієнтів, якою користується жменька ентузіастів», — підсумовують вони.
Дослідження було підтримано грантами Національної ключової науково-дослідної програми. Про відповідні фінансові відносини не повідомлялося.
JACC: Cardiovasc Interv. Опубліковано онлайн 9 січня 2022 р. Анотація, редакція
Слідкуйте за Мерілін Ларкін у Twitter: @MarilynnL. Більше від серця.org | Medscape Cardiology, слідкуйте за нами Twitter і Facebook.