Хто з наступних 9 пацієнтів мав гіперкаліємію? Чи можете ви оцінити, наскільки високим був рівень калію в сироватці крові на основі ЕКГ?
Пацієнт 1. 80 років з будинку престарілих з кількома днями летаргії, зниження споживання перорально
Пацієнт 2. 50 років з гострим болем в епігастрії
Пацієнт 3. 60 років ХПН зі слабкістю та передсинкопе. Старий потім новий
Пацієнт 4. 80 років на БРА та бета-блокаторі з синкопе та нудотою, ЧСС 50 АТ 90
Пацієнт 5. 80 років ЦД/ХНЗ зі слабкістю та зниженням перорального споживання
Пацієнт 6. 40 років ТПН зі слабкістю, N/V
Пацієнт 7. 80 років ХХН з діареєю, слабкістю
Пацієнт 8. 90 років зі слабкістю, на спіронолактоні. Старий потім новий
Пацієнт 9. 50 років ІЗЦД з болем у грудях, хриповість, слабкість
Дані ЕКГ при гіперкаліємії
Гіперкаліємія може спричиняти різноманітні прояви, включаючи безсимптомний перебіг, задишку, нудоту/блювання, діарею, слабкість, біль у грудях, пропуск діалізу або зупинку серця. Більшість пацієнтів мають фактори ризику, включаючи ХХН, ЗСН, ЦД, або такі ліки, як інгібітори АПФ або калійзберігаючі діуретики [1].
Гіперкаліємію називають великим імітатором ЕКГ. Через отруєння передсердь гіперкаліємія може спричинити брадикардію, а зменшення амплітуди зубця Р може імітувати «звичайну» фібриляцію передсердь або сполучний ритм. Уповільнюючи провідність, гіперкаліємія може спричинити AV-блокаду, пучкову блокаду або блокаду пучка Гіса або широкі складні ритми, які імітують шлуночкові ритми (але повільніше або ширше, ніж ШТ). Блокуючи натрієві канали, гіперкаліємія може спричинити фенокопію Brugada з підйомом сегмента ST, який можна прийняти за STEMI, а змінюючи мембранний потенціал, гіперкаліємія призводить до пікових зубців Т, які можна прийняти за ішемічні гіпергострі зубці Т, але перші защемлені, з вузька основа і гостра вершина, тоді як останні об’ємні, з широкою основою і ширшою вершиною. Іноді ці хвилі Т настільки вузькі та високі, що апарати ЕКГ сплутають їх із комплексами QRS і подвійно підрахують, що призведе до хибної позначки тахікардії. [2]. При серцевих ритмах гіперкаліємія може призвести до нездатності захоплення, збільшення затримки від кардіостимулятора до деполяризації та розширення стимульованих комплексів [3].
З такою кількістю імітації не дивно, що гіперкаліємічні зміни не є специфічними окремо: одне дослідження показало, що 20% нормокаліємічних ЕКГ мали одну зміну, яку можна побачити при гіперкаліємії, включаючи брадикардію, серцеву блокаду першого ступеня, широкий QRS або піковий T хвилі, але лише 4% мали більше ніж одну знахідку. З іншого боку, кожен із цих результатів був більш поширеним при гіперкаліємії, як окремо, так і разом: 39% пацієнтів із тяжкою гіперкаліємією (>7) мали зміни ЕКГ, а 32% мали більше однієї зміни. [4] В іншому дослідженні 71% пацієнтів з K>6,5 мали зміни ЕКГ, а 43% мали більше одного. Найбільшим ризиком побічних явищ було не лише подовження PR/QRS, але також брадикардія та стиковий ритм. Незважаючи на ці аномалії, середній час від ЕКГ до лікування становив 85 хвилин незалежно від змін ЕКГ, що свідчить про те, що лікарі чекають рівня калію перед початком лікування. Як наслідок, 15% мали несприятливі наслідки (нестабільну брадикардію, ШТ, серцево-легеневу реанімацію або смерть), усі з них мали попередні аномалії ЕКГ (і 86% із них мали більше одного), усі до прийому кальцію та всі, крім одного, до препарати, що знижують калій.[5]
Зміни на ЕКГ залежать не лише від рівня калію, але й від швидкості його підвищення та пов’язаних з ним метаболічних аномалій, а клінічний вплив може посилюватися такими препаратами, як блокатори AV-вузлів. Синдром BRASH (брадикардія, ниркова недостатність, блокатори атріовентрикулярних вузлів, шок і гіперкаліємія) може викликати брадикардію та шок, не пропорційні рівню калію або змінам ЕКГ, оскільки синергізм атріовентрикулярних блокаторів і гіперкаліємії на брадикардію, що, у свою чергу, погіршує ниркову недостатність і знижує кліренс AV блокаторів і калію. Таким чином, рівні сироватки погано корелюють зі змінами ЕКГ або клінічним результатом, і пацієнти можуть стати клінічно нестабільними навіть із вузьким QRS. Але множинні зміни ЕКГ та клінічна нестабільність можуть передбачити значну гіперкаліємію та скерувати екстрене лікуваннявключаючи емпіричний кальцій.
Повернемося до справ
Пацієнт 1. помірна гіперкаліємія (6,7) без змін на ЕКГ
- ЧСС: прикордонна синусова тахікардія
- Електропровідність: нормальні інтервали/провідність
- Вісь: нормальна
- Зубець R: нормальний
- Напруга: гіпертрофії немає
- Зубець ST/T: неспецифічне сплощення зубця Т
Відсутність ознак гіперкаліємії на ЕКГ, ймовірно, через поступове підвищення та супутню гіпернатріємію. K 6,7, Na 164. Лікували кальцієм, фізіологічним розчином, декстрозою/інсуліном.
Пацієнт 2. Оклюзія LAD, нормальний калій
- HR: NSR
- Електрика: нормальна
- Вісь: нормальна
- Зубець R: втрата зубця R і малий зубець Q у V3
- Напруга: гіпертрофії немає
- ST/T: надгострі зубці T V2-3 (широка основа, більша за комплекс QRS у V3) і нижні реципрокні зміни
Активована лабораторія катетерії: оклюзія LAD, нормальний калій. ЕКГ після катування: розрішення надгострих зубців Т
Пацієнт 3. тяжка гіперкаліємія (7.1) з незначними змінами
- HR: NSR (не шлуночкова частота 175, як каже апарат)
- Електрика: стара AV-блокада першого ступеня, RBBB, LPFB
- Вісь: стара права вісь
- Зубець R: нормальний
- Напруга: гіпертрофії немає
- ST/T: порівняно зі старими зубці Т мають більшу гостроту (вужчі, вищі та загострені)
Калій 7.1: лікування кальцієм, інсуліном/декстрозою та діалізом
Пацієнт 4. Помірна гіперкаліємія (6.2) і синдром BRASH, що спричиняє зупинку браді-асистолії
- ЧСС: синусова брадикардія
- Електричні: блокада серця першого ступеня, вузький QRS
- Вісь: нормальна
- Зубець R: нормальний
- Напруга: гіпертрофії немає
- ST/T: гострі зубці Т
Калій 6,2, лікування розпочато з інсуліну/декстрози/рідин, але не кальцію через вузький комплекс. Потім у хворого виникла вузькокомплексна браді-асистолія
Лікування кальцієм і додатковим інсуліном/декстрозою/рідинами з відновленням і вирішенням змін
Пацієнт 5. тяжка гіперкаліємія (8,6), що викликає широкий складний ритм
- ЧСС: норма (не може бути ШТ), зубців Р немає
- Електричні: LAFB і широкий комплекс QRS
- Вісь: ліва
- Зубець R: нормальний
- Напруга: гіпертрофії немає
- ST/T: гострі зубці Т
Емпіричне лікування кальцієм, інсуліном/декстрозою, рідинами, вентоліном. Повторна ЕКГ: повторна поява зубців P і вузький QRS, зубці T все ще мають пік.
Пацієнт 6. Тяжка гіперкаліємія (9,0), що викликає класичні ознаки та коротку синусоїду
- HR: NSR
- Електричні: атріовентрикулярна блокада першого ступеня, LAFB, злегка розширений QRS
- Вісь: ліва
- Зубець R: уповільнене прогресування
- Напруга: гіпертрофії немає
- ST/T: надзвичайно гострі зубці Т
Коротка синусоїда
Емпіричне лікування кальцієм, інсуліном/декстрозою в очікуванні діалізу: повторна поява зубців Р і вузького комплексу QRS, триваючі гострі зубці Т
Усунення всіх гіперкаліємічних змін після діалізу:
Пацієнт 8. Тяжка гіперкаліємія (7.1), що викликає широку комплексну брадикардію
- ЧСС: регулярна брадикардія без зубців Р
- Електричні: широкий комплекс QRS
- Вісь: нормальна
- Зубець R: уповільнене прогресування
- Напруга: гіпертрофії немає
- ST/T: гострий зубець Т
Емпіричне лікування кальцієм, інсуліном/декстрозою, рідиною. Повторна ЕКГ: повторна поява зубців р, зникнення широкої комплексної брадикардії та гострих зубців Т
Пацієнт 9. Тяжка гіперкаліємія (7.1), що викликає незначні зміни кардіостимулятора
У порівнянні з вихідним рівнем нова ЕКГ має подовжену передсердно-шлуночкову провідність. Калій 7.1: лікування кальцієм, інсуліном/декстрозою, рідиною.
Пацієнт 10. тяжка гіперкаліємія (7.2), що спричиняє фенокопію Бругада та гіперкаліємічні зміни ЕКГ
- ЧСС: синусова тах
- Електричні: широкий QRS
- Вісь: права
- Зубець R: нормальний
- Напруга: гіпертрофії немає
- ST/T: фенокопія Brugada та гострі зубці Т
Проліковано, з усуненням змін (ЕКГ недоступна)
Оцініть дані ЕКГ при гіперкаліємії
- ЕКГ не може виключити гіперкаліємію, але значна гіперкаліємія часто спричиняє численні зміни: перевірте всі аспекти ЕКГ, особливо частоту серцевих скорочень (брадикардія, загальний ритм), електричну провідність (пролонгація PR або втрата зубців Р, подовження QRS, затримка кардіостимулятора), і зубці ST/T (фенокопія Бругада, гострі зубці Т, які є вузькими/загостреними)
- Розглянемо емпіричне введення кальцію для множинних ознак гіперкаліємії, особливо нестабільної брадикардії, повільної або регулярної «AF» або «VT», яка є повільною або дуже широкою
Посилання на випадки ЕКГ 10: Гіперкаліємія
- Peacock F, Rafique Z, Clark C та ін. Реальні докази лікування гіперкаліємії у відділенні невідкладної допомоги (REVEAL-ED): багатоцентрове, проспективне, обсерваційне дослідження. J of Emerg Med 2018:55(6):741-750
- Littman L і Gibbs M. Електрокардіографічні прояви важкої гіперкаліємії. J of electrocardiol 2018;51:814-817.
- Barold SS і Herweg B. Вплив гіперкаліємії на пристрої серцевого ритму. Europace 2014, квітень;16(4):467-76.
- Varga C, Kalman Z, Szakall A та ін. Зміни ЕКГ, що вказують на гіперкаліємію у пацієнтів з нормокаліємією та гіперкаліємією. BMC Emerg Med 2019 Емі 31;19(1):33.
- Durfey N, Lehnhof B, Bergeson A та ін. Важка гіперкаліємія: чи може ризик електрокардіограми розшаруватися на короткочасні несприятливі події. West J of Emerg Med 2017 Aug;18(5):963-971/.
Поділіться з нами своїми цікавими випадками ЕКГ!