Випадки EM | Випадки на ЕКГ 12: РПНГ + ІМ з оклюзією

У цьому блозі про ЕКГ-випадки ми розглядаємо 7 пацієнтів із РПБГ та потенційно ішемічними симптомами. Який мав RBBB і оклюзія ІМ?

Сім пацієнтів мали потенційно ішемічні симптоми. Який мав ІМ оклюзії?

Випадок 1: 70 років з болем у грудях. HR 140, BP 150, RR20, насичений 98%. Стара, а потім нова ЕКГ:

Випадок 2: 70 років із синкопе. AVSS. Стара, а потім нова ЕКГ:

Випадок 3: 75 років з годинним болем у грудях. ЧСС 90, АТ 85/50. Стара, а потім нова ЕКГ:

Випадок 4: 40 років до АКШ з 2-годинним болем у грудях. AVSS. Стара, а потім нова ЕКГ:

Випадок 5: 85 років з болем у грудях протягом 2 годин. AVSS, без попередньої ЕКГ

Випадок 6: 45 років з порушенням травлення та потовиділенням. AVSS, без попередньої ЕКГ

Випадок 7: 65 років з одноденним постійним плевритним болем у грудях. Межа тахічності з нормальним АТ/сат. Без попередньої ЕКГ

РПНГ та ІМ оклюзії

При блокаді правої ніжки пучка Гіса деполяризується перегородка (зліва направо), після чого відбувається швидка деполяризація лівого шлуночка через ліву ніжку пучка Гіса, а потім повільно деполяризується правий шлуночок. Таким чином, QRS подовжений >120 мс (неповний RBBB, якщо <120 мс), праві прекордіальні відведення мають RsR' у V1 (R від деполяризації перегородки, S від деполяризації ЛШ і R' від затримки деполяризації ПШ), а ліві прекордіальні відведення мають зубець RS (з швидким R від деполяризації ЛШ і нечітким S від повільної деполяризації ПШ). Вісь має бути нормальною при РПНГ, а патологічна вісь може бути ключем до супутньої лівої передньої фасцикулярної блокади (ліва вісь, qR у I/aVL та rS у II/III/aVF) або лівої задньої пучкової блокади (права вісь, rS у I/aVL, qR у III/aVF), або інша причина зміни осі.

Правий пучок проходить по міжшлуночковій перегородці і отримує більшу частину кровопостачання від LAD. Таким чином, гострий RBBB може розвинутися, якщо перегородка розтягнута внаслідок гострого натягу ПШ (від ТЕЛА) або від гострої коронарної оклюзії (особливо LAD). RBBB при гострій коронарній оклюзії може бути наявною раніше (частіше у літніх пацієнтів із супутніми захворюваннями) або може бути гострою, коли вона пов’язана з більшими інфарктами, вищою частотою серцевої недостатності та блокади серця та вищою смертністю. Незважаючи на те, що «новий БЛНПГ» більше не вважається «еквівалентом ІМПST», зростає визнання небезпеки нового БНПБ у контексті гострої коронарної оклюзії. Смертність від STEMI вища при новому RBBB порівняно з новим LBBB, і ще вища при біфасцикулярній блокаді — найчастіше RBBB + LAFB, оскільки лівий передній пучок тонший і більш чутливий до ішемії, ніж лівий задній пучок. [1]. Хоча дифузну ЗПСШ із реципрокною STE-aVR колись прирівнювали до лівої основної оклюзії, тепер визнано, що вона має значну більш широка диференціальна діагностикаале новий RBBB+LAFB+STEMI був пов’язаний з основною лівою оклюзією.[2]

Як і у випадку з іншими причинами аномальної деполяризації, RBBB викликає аномалії реполяризації, які можуть маскувати або імітувати ішемічні зміни (особливо в правих прекордіальних відведеннях, які мають RSR’), але концепція відповідної дискордантності може допомогти. Як підсумовується в огляді: «Головна кінцева частина комплексу QRS і початкова частина сегмента ST/зубця Т є дискордантними, тобто вони розташовані по різні боки від ізоелектричної базової лінії. Таким чином, у правих і середніх прекордіальних відведеннях переважно позитивний комплекс QRS буде асоціюватися з депресією сегмента ST і інвертованим зубцем Т. «Порушення» цієї концепції буде проявлятися у вигляді підйому сегмента ST, який узгоджується з основною, кінцевою частиною комплексу QRS; виявлення зубця Т часто варіабельне з продовженням інверсії або зникненням (втраченим у самому великому сегменті ST). Таким чином, передня стінка STEMI зазвичай досить очевидна, якщо клініциста влаштовує відповідний вигляд сегмента ST у RBBB».[3] Але іноді зміни ЕКГ можуть бути незначними або взагалі відсутні. Як і у вказівках щодо ЧКВ у пацієнтів з рефрактерною ішемією, Європейське товариство кардіологів 2017 року повідомляє: «Пацієнти з ІМ і блокадою правої ніжки пучка Гіса (БПНГ) мають поганий прогноз. Може бути важко виявити трансмуральну ішемію у пацієнтів із болем у грудній клітці та БХПГ. Тому слід розглянути первинну стратегію ЧКВ (невідкладна коронарна ангіографія та ЧКВ, якщо є показання) у разі появи стійких ішемічних симптомів за наявності РПБГ».[4]

Повернемося до справ

Випадок 1: непотрібна активація катетерної лабораторії

Старий RBBB+LAFB, нова швидка фібриляція передсердь і зміни ST, пов’язані з частотою. Категоріальна лабораторія активована на підставі легкого нижнього підйому сегмента ST, але зміни ST вирішуються за допомогою контролю ЧСС. Помірне підвищення тропоніну внаслідок неоклюзійного ІМ.

Пацієнт 2: непотрібна активація катетерної лабораторії

Існує старий LAFB і новий RBBB, які були неправильно інтерпретовані як показують передню елевацію ST, але це в межах тривалої деполяризації RBBB

Пацієнт 3: Оклюзія LAD, затримка активації лабораторії катетерії

Нові RBBB+LAFB + гіпергострі зубці T у V4-5 спочатку відсутні. Через годину була зроблена повторна ЕКГ, яка тепер показує елевацію ST V2-4 і I/AVL з реципрокною нижньою депресією ST, а лабораторія катетерізації активована. Проксимальна оклюзія LAD, зупинена в катетерній лабораторії.

Пацієнт 4: діагональна оклюзія, швидка активація катетерної лабораторії

Існує старий RBBB/LPFB з новою елевацією ST і псевдонормализованими зубцями T в I/aVL, з реципрокною нижньою депресією ST. Активована катетерна лабораторія: оклюзія трансплантата діагональної артерії.

Пацієнт 5: оклюзія LAD, серійна ЕКГ, потім активація катетерної лабораторії

Блокада серця першого ступеня та RBBB/LAFB невідомий вік. V2 має деполяризаційні зміни RBBB і має мати дискордантну депресію ST, але натомість є помірна конкордантна елевація ST.

Повторити ЕКГ:

Зараз є елевація ST у V2-3 та гіпергострі зубці Т у V4-5. Активована лабораторія катетерії: оклюзія LAD.

Пацієнт 6: задній ІМ, швидка активація катетерної лабораторії

Неповний RBBB та LAFB вік невизначений. V3-4 мають депресію ST і інверсію зубця T (а V3 не має RSR’, тому це не просто дискордантні зміни), і є нижня депресія ST і інверсія зубця T (реципрокна електрокардіографічно тихій бічній стінці). 15 відведення ЕКГ:

Лише мінімальна елевація ST у V8, але видно 12 відведень задня оклюзія ІМ доки не доведено протилежне. Активована катетерна лабораторія: закупорена тупа крайова гілка циркумфлексу. Виписний діагноз «NSTEMI». Нормалізація ST/T на розрядній ЕКГ:

Пацієнт 7: ІМ оклюзії з атиповою симптоматикою та без діагностичних змін на ЕКГ

Плевритичний біль у грудях із синусовою тахією, RBBB, S1Q3T3. Під час очікування КТ грудної клітини, щоб виключити ТЕЛА, тропонін повернувся на рівні 10 000 із триваючим болем у грудях. Активована лабораторія катетерії: оклюзія RCA. Виписний діагноз «ІМST».

Отримайте очки на RBBB та Occlusion MI

  1. RBBB є ознакою високого ризику при оклюзійному ІМ, особливо якщо він новий і супроводжується LAFB. Якщо у пацієнта є симптоми ішемії та RBBB, порівняйте з попереднім, щоб побачити, чи це нове, і знайдіть відповідні пучкові блоки та зміни ST
  2. Передні відведення з RSR’ повинні мати дискордантні зміни ST/T, тому конкордантне підвищення або надмірне дискордантне зниження можуть бути ознакою оклюзії, тоді як інші відведення не матимуть аномалій реполяризації. Знаходження кінця QRS може визначити зміни ST.

Посилання на випадки ЕКГ 11: RBBB + оклюзія ІМ

  1. Neumann JT, Sorensen NA, Rubsamen N та ін. Блокада правої ніжки пучка Гіса у хворих з підозрою на інфаркт міокарда. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2019 Березень;8(2):161-166
  2. Widimsky P, ROhac F, Stasek J та ін. Первинна ангіопластика при гострому інфаркті міокарда з блокадою правої ніжки пучка Гіса: чи варто нововиникну блокаду правої ніжки пучка Гіса додати до майбутніх рекомендацій як показання до реперфузійної терапії? Eur Heart J 2012 Jan;33(1):86-95
  3. Horton CL і Brady JB. Блокада правої ніжки пучка Гіса при гострому коронарному синдромі: діагностичні та терапевтичні значення для лікаря невідкладної допомоги. Am J Emerg Med 2009 Листопад;27(9):1130-41.
  4. Ibanez B, James S, Agewall S. 2017 ESC. Рекомендації щодо лікування гострого інфаркту міокарда у пацієнтів з підйомом сегмента ST: Робоча група Європейського товариства з лікування гострого інфаркту міокарда у пацієнтів з підйомом сегмента ST кардіології (ЕСК). Eur Heart J 2018 Jan;39(2):119-177

Поділіться з нами своїми цікавими випадками ЕКГ!

Leave a Comment