Випадки ЕКГ 16: погане прогресування зубця R – ПІЗНЯ мнемоніка

У цьому блозі про випадки ЕКГ ми обстежуємо 6 пацієнтів, у яких виявлено погане прогресування зубця R, а також мнемоніку для диференціального

Шість пацієнтів мали погане прогресування зубця R. Чи можете ви отримати діагноз на основі LATE мнемоніки?

Випадок 1: 70 років раніше добре з місячною втомою, нормальні життєві показники

Випадок 2: 90 років раніше добре з місячним SOBOE та двоногим набряком. Стара, а потім нова ЕКГ:

Випадок 3: 85-річний анамнез ГТН та нижнього ІМ з одним днем ​​СОБ. Стара, потім нова ЕКГ

Випадок 4: 70 років із 5-годинним болем у грудях. Стара, потім нова ЕКГ

Випадок 5: 50 років раніше добре, 2 години болю в грудях. Звернувся до клініки (спочатку ЕКГ), а потім до медичного закладу (друге ЕКГ через годину)

Випадок 6: 70 років з 2-годинним болем у грудях, що іррадіює в руки, з нудотою/потовиділенням/потовиділенням

Погана прогресія зубця R і ПІЗНЯ мнемоніка

Деполяризація шлуночків починається в перегородці, де вона проходить зліва направо. Потім одночасно відбувається деполяризація шлуночків, але через більшу масу лівого шлуночка сума електричних векторів спрямована вліво. Таким чином, правостороннє відведення V1 має зубець rS: малий позитивний зубець R від септальної деполяризації та великий негативний зубець S від домінування лівого шлуночка. Просуваючись через прекордію в бік лівого шлуночка, амплітуда зубця R збільшується, а зубця S зменшується. Точка переходу, де R>S, зазвичай знаходиться на V3-4. Погана прогресія хвилі по-різному визначається як нездатність зубця R прогресувати по амплітуді (R<3mm in V3), reversal of the progression (eg R in V2>V3), або відстрочений перехід після V4. Існують електричні, ішемічні, структурні, легеневі та технічні причини поганого (або пізнього) прогресування зубця R, і диференціал можна запам’ятати за допомогою мнемоніки ПІЗНО:

  • ЛAFB, ЛГЕБ: коли лівий передній пучок блокується, провідність йде більш ззаду, з більш пізнім переходом; коли блокується весь лівий пучок пучка, деполяризація перегородки є зворотною і йде справа наліво з втратою передніх зубців R
  • АІМ – старий або новий: старий передній інфаркт (або псевдоінфарктні моделі інших кардіоміопатій) можуть залишити малі зубці R або повні зубці Q, але їх також можна побачити на ранніх стадіях гострої ішемії.
  • Ттензія – ГЛШ: велика маса лівого шлуночка може призвести до чистого зменшення сил у правих відведеннях
  • Eміфізема, EРозташування відведення CG: високе розміщення відведення може спричинити малі зубці R через те, що самі відведення розташовані надто високо на грудній клітці (або відведення поміняні місцями, наприклад V1 і V3), або через те, що гіперінфляція внаслідок емфіземи опускає діафрагму та серце.

Через численні причини, включаючи нормальні варіації, наявність слабкого прогресування зубця R окремо на базовій ЕКГ не є корисним знахідкою для прогнозування попереднього переднього ІМ.[1] Але для тих, у кого діагностовано передній ІМ, погане прогресування зубця R корелює з більшим розміром інфаркту та нижчою функцією ЛШ. [2]. Крім того, раптовий розвиток слабкого прогресування зубця R може бути ознакою гострої коронарної оклюзії. Як пояснив в Критичні рішення в невідкладній медицині та невідкладній допомозі Електрокардіографія«Наявність зубців Q під час появи гострого ІМ може бути наслідком попереднього ІМ або раннього формування під час гострого ІМ. При гострому передньому ІМ зубці Q часто зумовлені ішемією та пошкодженням провідної системи, на відміну від (необоротного) інфаркту, і з’являються протягом 1 години після появи симптомів у 50% випадків і швидко зникають із реперфузією… З передньою ІМ, спостерігається подібна втрата напруги зубця R у прекардіальних відведеннях, що розглядається як еквівалент зубця Q. Пацієнти зі зниженим загальним вольтажем зубця R мають значно меншу дисфункцію ЛШ і гірший прогноз». У той час як критерії STEMI зосереджуються лише на сегментах ST окремо, ознаки оклюзії ІМ (ІОМ) включають гострі зубці Q або нова втрата зубців R (або нові високі зубці R від задній МІ). Дослідження комплексу QRS перед сегментом ST і зубцями Т також створює точку відліку для визначення непропорційних змін ST або гіпергострих зубців Т.

Повернемося до справ

Випадок 1: неправильне розташування свинцю

  • ХЧСС/ритм: NSR
  • Eелектропровідність: нормальна
  • Аxis: нормальний
  • Р розмір зубця/прогресування: нормальне прогресування зубця R, за винятком V3
  • ТОгляд: гіпертрофії немає
  • СT/T: жодних змін, окрім усього комплексу інвертованого у V3

Враження: відведення V3 не на місці, позначене комп’ютером як «передній інфаркт». Повторити норму ЕКГ і нормальні лабораторні дослідження, пацієнт виписаний

Випадок 2: серцевий амілоїд

  • H: новий Afib
  • E: в іншому випадку нормальні інтервали
  • A: ліва вісь від нижнього інфаркту
  • R: погане прогресування зубця R із передніми зубцями Q і переходом від V4 до V6, а також втратою зубців R у відведеннях кінцівок
  • Т: гіпертрофії немає
  • S: немає гіпергострих зубців Т, м’який латеральний TWI

Враження: поширена картина негострого інфаркту, що відповідає симптомам ХСН протягом одного місяця. Глобальний гіпокінез на ехо з ФВ 25%. МРТ серця діагностувала амілоїд, який класично проявляється Afib, низьким вольтажем і псевдоінфарктною картиною.

Випадок 3: ГЛШ з оклюзією LAD, STEMI(-) OMI(+)

  • H: синусова тах
  • E: нормальна провідність
  • A: нормальна вісь
  • R: нова втрата передніх зубців R V1-4, перехід зміщений від V4 до V5; після старого нижнього ІМ відновилися нижні зубці R
  • Т: ГЛШ
  • S: нова передня елевація ST і латеральна інверсія зубця Т більш симетрична і глибша, ніж базова лінія

Враження: ГЛШ може викликати хронічне слабке прогресування зубця R і бічну інверсію зубця T, але тут погане прогресування зубця R є результатом гострої втрати зубців R, що супроводжується новою елевацією ST і більшою інверсією зубця T. Так це ГЛШ плюс оклюзія ІМ. Активована лабораторія катетерії: 95% оклюзія LAD, Trop I піднявся з 1800 до 9000.

Вихідна ЕКГ мала повторну появу зубців R і реперфузійну інверсію зубця Т у передніх відведеннях, а також повернення вихідної латеральної інверсії зубця Т:

Через кілька місяців на ЕКГ спостерігалося більше відновлення зубців R і зникнення інверсії зубця T, але зубці R були меншими за базові та зі зворотним прогресуванням Від V2-3

Випадок 4: оклюзія LAD, STEMI(-) OMI(+)

  • H: синус-браді
  • E: старі зубці LAFB і U (найкраще видно в нижніх відведеннях)
  • A: ліворуч
  • R: нова втрата прогресування зубця R, включаючи передні зубці Q і точку переходу на V6
  • Т: гіпертрофії немає
  • S: мінімальна елевація ST aVR/V1-2, надгострий зубець T V1-4 і бічна депресія ST

Відбиток: оклюзія LAD. Статистика кардіології: «не STEMI», потім активована лабораторія катетеризації, коли початковий троп I повернувся на 150, повторіть ЕКГ без змін. Кат: 99% проксимальна оклюзія LAD, пік троп 50 000.

Виписна ЕКГ: постійна втрата передніх зубців R, реперфузійна інверсія зубця Т:

Випадок 5: оклюзія LAD, STEMI (-), OMI (+)

  • H: синусова тах
  • E: нормальна провідність
  • A: ліворуч
  • R: погане прогресування зубця R із втратою зубців R через прекордіум і нижню втрату зубців R із фрагментованими комплексами QRS
  • Т: гіпертрофії немає
  • S: початкова ЕКГ мала легку елевацію ST V2-3 і гіпергострі зубці T V2-5, які зникли на другій ЕКГ

Враження: втрата зубців R може бути застарілою, але точно не «нормальною», як це позначає комп’ютер, але гіпергострі зубці Т вказують на гостру коронарну оклюзію (T/QRS у V4 >> 0,36), і додатково підтверджується їх динамічною зміною. Біль зменшився за допомогою АСК і нітро, перший троп 75, повторна ЕКГ:

Інверсія переднього та нижнього зубців Т, що відображає реперфузію оклюзії LAD (але не може бути Велленса через втрату зубців R). Прийнято як «NSTEMI». Категорія наступного дня: 99% середньої оклюзії LAD, пік trop I 20 000, EF 47%. При виписці з діагнозом «ІПST», на виписній ЕКГ — глибша передня реперфузійна інверсія зубця Т, нормалізація нижніх зубців Т.

Випадок 6: оклюзія LAD, STEMI(-) OMI(+)

  • H: NSR
  • E: нормальна провідність
  • A: нормальна вісь
  • R: зворотне прогресування зубця R V2-3 з малим зубцем Q у V2
  • Т: гіпертрофії немає
  • S: надгострий зубець T V2-3 (розміром, як і весь комплекс QRS), з реципрокним спадним зубцем T у III

Враження: щодо симптомів з множинними ознаками тонка оклюзія LADпозначений комп’ютером як «нормальний» і підписаний лікарем. Коли перший троп я повернувся на 100, повторіть ЕКГ:

Тепер повна хвиля QS у V2. Активована лабораторія катетерії: 100% оклюзія LAD, пік троп 8000. Виписна ЕКГ: реперфузія, інверсія зубця Т:

Через кілька місяців на ЕКГ відбулося відновлення зубця R, але все ще зворотне прогресування V2-3

Візьміть очки за погане прогресування зубця R і ПІЗНЮ мнемоніку

  1. Диференціал поганого прогресування зубця R є ПІЗНІМ: LAFB/LABB, ГІМ (старий або новий), напруга (ЛШ), емфізема/неправильне розташування електродів ЕКГ
  2. Гостра втрата прогресування зубця R може бути ознакою оклюзійного ІМ, особливо в поєднанні з іншими ознаками, такими як нові зубці Q, елевація ST, гіпергострі зубці Т і реципрокні зміни

Посилання на випадки ЕКГ 16: погане прогресування зубця R – ПІЗНО мнемонічні

  1. Гамі А.С., Холлі Т.А., Розенталь Д.Є. та ін. Електрокардіографічно слабка прогресія зубця R: аналіз багатьох критеріїв показує незначну корисність. Am Heart J 2004; 148 (1): 80-85.
  2. Курісу С, Івасакі Т, Ватанабе Н та ін. Погана прогресія зубця R і розмір інфаркту міокарда після переднього інфаркту міокарда в епоху коронарного втручання. IJC Heart & Vasc 2015; 7: 106-109
  3. Брейді В. Дж. і Трувіт Дж. Д., ред. Критичні рішення в невідкладній медицині та невідкладній допомозі Електрокардіографія. Wiley-Blackwell, 2009. 218-219

Поділіться з нами своїми цікавими випадками ЕКГ!

Leave a Comment