Вазопресорна недостатність, аспленічні міркування, оновлення бронхіоліту, електрична буря ICD, поради щодо нічної зміни | EM Швидкі хіти

Виробництво, редагування та звукове оформлення подкастів Антон Гельман; голосовий монтаж Даніель Льюїс

Вміст подкасту, письмове резюме та публікація в блозі від Бріта Лонга, Реймонда Чо та Антон Гельман

Цитувати цей подкаст як: Helman, A. Swaminathan, A. Long, B. Gottlieb, M. Reid, S. Rosenberg, H. Cheskes, L. Morgenstern, J. EM Quick Hits 29 – Vasopressor Failure, Asplenic Considerations, Bronchiolitis Update, ICD Electrical Storm, Поради нічної зміни. Випадки невідкладної медицини. Червень 2021. https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-june-2021/. Доступ [date].

Приховані причини відсутності реакції на вазопресори

• Основна терапія гіпотонії полягає в лікувати основну причинутоді як початок застосування вазопресорів є тимчасовою допоміжною терапією
• Незважаючи на значні дози вазопресорів, деякі пацієнти можуть не відреагувати належним чином на покращення гемодинамічних параметрів; відсутність відповіді має призвести до когнітивної паузи та розгляду прихованих причин відсутності відповіді на вазопресори.

Приховані причини відсутності реакції на вазопресори (джерело: REBEL EM)

---

Переважна інфекція після спленектомії (OPSI)

Фон

• Селезінка є невід’ємною частиною нормальної імунної функції, і переважна інфекція після спленектомії (OPSI) є потенційно смертельною інфекцією, яка може виглядати як важкий сепсис у пацієнта з аспленією.
• Річна частота OPSI серед пацієнтів з аспленією становить ~0,5%
• Факторами ризику є молоді, старі та спленектомії, виконані з приводу гематологічних захворювань
• Найбільш поширеними інфекціями є пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів, бактеріємія, спонтанний бактеріальний перитоніт і менінгіт.
• S. pneumoniae є найпоширенішим мікробом, що викликає OPSI, на нього припадає 40-80% інфекцій

Клінічна оцінка

• Лихоманка повинна розглядатися як невідкладна медична допомога у пацієнтів з аспленією
• У більшості пацієнтів спочатку спостерігаються неспецифічні симптоми, такі як лихоманка, озноб, міалгії, блювання та діарея протягом перших 1-2 днів.
• Після цього вони можуть швидко декомпенсуватися з гіпотензією, септичним шоком і поліорганною недостатністю
• Оцініть статус вакцинації, причину аспленії та джерело інфекції
• Шукайте хірургічний шрам і тільця Хоуелла Джоллі в мазку периферичної крові, якщо їх статус селезінки не підтверджено

Початкове управління

• При обстеженні пацієнта призначити антибіотики широкого спектру дії
• У разі шоку введіть рідину та вазопресори
• У разі відсутності відповіді на вазопресори може знадобитися стресова доза стероїдів

---

Оновлення RSV-бронхіоліту та моделі розвитку в епоху COVID

Характер розвитку бронхіоліту

• RSV-бронхіоліт є найпоширенішою причиною госпіталізації дитини віком до 1 року в Канаді, але його практично не було під час піку пандемії COVID
• Нещодавно з Австралії надійшло попередження про несезонний бронхіоліт із дуже значним пожвавленням влітку 2020 року.
• Фолі та його колеги опублікували дані із Західної Австралії, які показують криву епідемії РСВ у 2020 році – дуже низьку впродовж тих тижнів, коли діяли заходи охорони здоров’я, а потім стрімко зростає протягом літа, що набагато вище, ніж зазвичай, із старшим середнім віком 18 років. місяці; автори припускають, що розширена когорта пацієнтів, які раніше не отримували RSV, може спричинити це відновлення
• Ще одне дослідження, опубліковане Baker et. al. у грудні 2020 року моделює вплив нефармацевтичних заходів проти COVID-19 на майбутню динаміку ендемічних вірусів, таких як грип та RSV; їхні результати також свідчать про те, що зростання сприйнятливості через заходи охорони здоров’я може призвести до великих спалахів і що RSV може досягти свого піку в Північній Америці взимку 2021-2022 років.

Виявлення RSV у дітей із столичної Західної Австралії до 50-го тижня 2020 року (джерело: Clinical Infectious Diseases)

Повторне лікування бронхіоліту

• Клінічна оцінка та діагностика
  • Бронхіоліт — це клінічний діагноз, заснований на віці пацієнта, порі року (може бути міжсезоння) і клінічній картині
  • Як правило, у дитини віком до 1 року, яка має продромальний період ІНЗ, з’являються симптоми ІНЗ, що супроводжуються посиленням дихання, хрипами та хрипами.
  • Гострі симптоми зазвичай тривають 10 днів, але кашель/застійність може тривати 3-4 тижні
  • Звичайна рентгенографія бронхіоліту не рекомендується, оскільки це часто призводить до непотрібних антибіотиків
  • Обстеження на віруси показано тільки пацієнтам, які перебувають на стаціонарному лікуванні
  • Схоже, що COVID-19 не є значною причиною симптомів, схожих на бронхіоліт, у дітей
• Лікування – основним є підтримуюче лікування
  • Додатковий О₂ якщо насичений < 90%
  • Ніжне відсмоктування носа, якщо вік менше 4 місяців (обов’язкова вентиляція носа)
  • PO/NG/IV регідратація за потреби
  • Звичайне лікування небулайзером не рекомендовано, але розгляньте спробу небулайзера адреналіну, якщо помірний/сильний дистрес
  • На даний момент стероїди не грають ролі
• Підхід до дитини старше 12 міс
  • Випробування терапії астми (сальбутамол) і пост-оцінка
  • Якщо це допомагає, тоді лікуйте їх як юних астматиків відповідно до рекомендацій щодо астми (тобто сальбутамол, іпратропіум, стероїди)
  • Якщо при застосуванні сальбутамолу немає покращення, припустіть бронхіоліт і дайте підтримуюче лікування

Нижня лінія: Щорічна картина свистячого дихання у дітей, ймовірно, зміниться протягом наступного року; RSV-бронхіоліт може проявлятися поза сезоном, тривати і важче лікувати.

---

Управління грозою та повторюваними ударами ICD в ED

Фон

• Визначення: 3 або більше епізодів стійкої ШТ протягом 24-годинного періоду або у пацієнтів з ІКД, 3 або більше відповідних виявлень шлуночкової аритмії, які призводять до терапії ІКД
• Електрична буря спричинена шрамовими ланцюгами повторного входу внаслідок попереднього пошкодження міокарда

Клінічна картина грози у хворого з МКБ

• Біль від виділень ICD, серцебиття, синкопе або зупинка серця
• У пацієнтів може спостерігатися рецидивна шлуночкова тахікардія, яка є нижчою за порогове значення терапії ICD (зазвичай < 170-200 ударів/хв для первинної профілактики)
• Визначте, чи підходить терапія ICD: належна терапія ICD відноситься до терапії ICD, яка проводиться для злоякісної шлуночкової дисритмії (тобто VT або VF), тоді як невідповідна терапія ICD – це терапія, яка проводиться для незлоякісних причин, що становить 30% усіх терапій ICD

Підхід до лікування грози у хворого на ІЦБ

Підхід до оцінки та лікування повторних виписок з ІКД у ЕД (джерело: CJEM)

---

10 найкращих контрзаходів, заснованих на фактах, для працівників нічної зміни

• Розклад для циркадного ритму – послідовні зміни слід перенести на пізніший час дня, мінімізувати переходи між змінами (тобто весь ранок одного тижня, весь день наступного), працювати максимум 2-3 нічні зміни поспіль і обмежити нічні зміни 8 годинами.
• Короткий (15-хвилинний) сон перед нічними змінами (більш тривалий сон може призвести до посилення дрімоти)
• Підніміть короткий сон, якщо можете на зміну
• Максимально підсилюйте яскраве світло під час зміни: щоб не спати та бути напоготові під час зміни
• Вживайте напої з кофеїном на початку зміни (уникайте в останні 4 години зміни)
• Уникайте великої вуглеводної їжі перед і під час зміни, оскільки це може збільшити втому
• Зведіть до мінімуму світло (особливо синє світло від екранів) під час поїздки додому та перед сном
• Розглянемо мелатонін (дослідження показують покращення денного сну в середньому на 24 хвилини)
• Спати в темній, прохолодній і тихій кімнаті (подумайте про затемнення жалюзі на вікнах, маску для очей, звукоізоляцію стін, пристрій білого шуму, силіконові беруші)

Жоден з авторів не має жодного конфлікту інтересів, про який можна було б заявити