Вазопресорна недостатність, аспленічні міркування, оновлення бронхіоліту, електрична буря ICD, поради щодо нічної зміни | EM Швидкі хіти

Виробництво, редагування та звукове оформлення подкастів Антон Гельман; голосовий монтаж Даніель Льюїс

Вміст подкасту, письмове резюме та публікація в блозі від Бріта Лонга, Реймонда Чо та Антон Гельман

Цитувати цей подкаст як: Helman, A. Swaminathan, A. Long, B. Gottlieb, M. Reid, S. Rosenberg, H. Cheskes, L. Morgenstern, J. EM Quick Hits 29 – Vasopressor Failure, Asplenic Considerations, Bronchiolitis Update, ICD Electrical Storm, Поради нічної зміни. Випадки невідкладної медицини. Червень 2021. https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-june-2021/. Доступ [date].

Приховані причини відсутності реакції на вазопресори

  • Основна терапія гіпотонії полягає в лікувати основну причинутоді як початок застосування вазопресорів є тимчасовою допоміжною терапією
  • Незважаючи на значні дози вазопресорів, деякі пацієнти можуть не відреагувати належним чином на покращення гемодинамічних параметрів; відсутність відповіді має призвести до когнітивної паузи та розгляду прихованих причин відсутності відповіді на вазопресори.

Приховані причини відсутності реакції на вазопресори (джерело: REBEL EM)

  1. Ананд Свамінатан, «Окультні причини відсутності реакції на вазопресори», блог REBEL EM, 13 липня 2017 р. Доступно за адресою: https://rebelem.com/occult-causes-of-non-response-to-vasopressors/.

Переважна інфекція після спленектомії (OPSI)

Фон

  • Селезінка є невід’ємною частиною нормальної імунної функції, і переважна інфекція після спленектомії (OPSI) є потенційно смертельною інфекцією, яка може виглядати як важкий сепсис у пацієнта з аспленією.
  • Річна частота OPSI серед пацієнтів з аспленією становить ~0,5%
  • Факторами ризику є молоді, старі та спленектомії, виконані з приводу гематологічних захворювань
  • Найбільш поширеними інфекціями є пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів, бактеріємія, спонтанний бактеріальний перитоніт і менінгіт.
  • S. pneumoniae є найпоширенішим мікробом, що викликає OPSI, на нього припадає 40-80% інфекцій

Клінічна оцінка

  • Лихоманка повинна розглядатися як невідкладна медична допомога у пацієнтів з аспленією
  • У більшості пацієнтів спочатку спостерігаються неспецифічні симптоми, такі як лихоманка, озноб, міалгії, блювання та діарея протягом перших 1-2 днів.
  • Після цього вони можуть швидко декомпенсуватися з гіпотензією, септичним шоком і поліорганною недостатністю
  • Оцініть статус вакцинації, причину аспленії та джерело інфекції
  • Шукайте хірургічний шрам і тільця Хоуелла Джоллі в мазку периферичної крові, якщо їх статус селезінки не підтверджено

Початкове управління

  • При обстеженні пацієнта призначити антибіотики широкого спектру дії
  • У разі шоку введіть рідину та вазопресори
  • У разі відсутності відповіді на вазопресори може знадобитися стресова доза стероїдів

  1. Лонг Б., Койфман А., Готліб М. Ускладнення у дорослих пацієнтів з аспленікою: огляд для лікаря невідкладної допомоги [published online ahead of print, 2020 Mar 26]. Am J Emerg Med. 2020; S0735-6757(20)30191-1.

Оновлення RSV-бронхіоліту та моделі розвитку в епоху COVID

Характер розвитку бронхіоліту

  • RSV-бронхіоліт є найпоширенішою причиною госпіталізації дитини віком до 1 року в Канаді, але його практично не було під час піку пандемії COVID
  • Нещодавно з Австралії надійшло попередження про несезонний бронхіоліт із дуже значним пожвавленням влітку 2020 року.
  • Фолі та його колеги опублікували дані із Західної Австралії, які показують криву епідемії РСВ у 2020 році – дуже низьку впродовж тих тижнів, коли діяли заходи охорони здоров’я, а потім стрімко зростає протягом літа, що набагато вище, ніж зазвичай, із старшим середнім віком 18 років. місяці; автори припускають, що розширена когорта пацієнтів, які раніше не отримували RSV, може спричинити це відновлення
  • Ще одне дослідження, опубліковане Baker et. al. у грудні 2020 року моделює вплив нефармацевтичних заходів проти COVID-19 на майбутню динаміку ендемічних вірусів, таких як грип та RSV; їхні результати також свідчать про те, що зростання сприйнятливості через заходи охорони здоров’я може призвести до великих спалахів і що RSV може досягти свого піку в Північній Америці взимку 2021-2022 років.

Бронхіоліт

Виявлення RSV у дітей із столичної Західної Австралії до 50-го тижня 2020 року (джерело: Clinical Infectious Diseases)

Повторне лікування бронхіоліту

  • Клінічна оцінка та діагностика
    • Бронхіоліт — це клінічний діагноз, заснований на віці пацієнта, порі року (може бути міжсезоння) і клінічній картині
    • Як правило, у дитини віком до 1 року, яка має продромальний період ІНЗ, з’являються симптоми ІНЗ, що супроводжуються посиленням дихання, хрипами та хрипами.
    • Гострі симптоми зазвичай тривають 10 днів, але кашель/застійність може тривати 3-4 тижні
    • Звичайна рентгенографія бронхіоліту не рекомендується, оскільки це часто призводить до непотрібних антибіотиків
    • Обстеження на віруси показано тільки пацієнтам, які перебувають на стаціонарному лікуванні
    • Схоже, що COVID-19 не є значною причиною симптомів, схожих на бронхіоліт, у дітей
  • Лікування – основним є підтримуюче лікування
    • Додатковий О2 якщо насичений < 90%
    • Ніжне відсмоктування носа, якщо вік менше 4 місяців (обов’язкова вентиляція носа)
    • PO/NG/IV регідратація за потреби
    • Звичайне лікування небулайзером не рекомендовано, але розгляньте спробу небулайзера адреналіну, якщо помірний/сильний дистрес
    • На даний момент стероїди не грають ролі
  • Підхід до дитини старше 12 міс
    • Випробування терапії астми (сальбутамол) і пост-оцінка
    • Якщо це допомагає, тоді лікуйте їх як юних астматиків відповідно до рекомендацій щодо астми (тобто сальбутамол, іпратропіум, стероїди)
    • Якщо при застосуванні сальбутамолу немає покращення, припустіть бронхіоліт і дайте підтримуюче лікування

Нижня лінія: Щорічна картина свистячого дихання у дітей, ймовірно, зміниться протягом наступного року; RSV-бронхіоліт може проявлятися поза сезоном, тривати і важче лікувати.

  1. Американська академія педіатрії. (2014, 1 листопада). Рекомендації з клінічної практики: діагностика, лікування та профілактика бронхіоліту. https://pediatrics.aappublications.org/content/134/5/e1474
  2. Бейкер, Р. Е., Парк, С. В., Янг, В., Веккі, Г. А., Меткалф, К. Дж., і Гренфелл, Б. Т. (2020). Вплив нефармацевтичних заходів проти COVID-19 на майбутню динаміку ендемічних інфекцій. Праці Національної академії наук, 117(48), 30547-30553.
  3. Канадське педіатричне товариство. (2018, 31 січня). Бронхіоліт: рекомендації щодо діагностики, моніторингу та лікування дітей віком від 1 до 24 місяців. https://www.cps.ca/en/documents/position/bronchiolitis
  4. Фолі, Д. А., Йо, Д. К., Мінні-Сміт, К. А., Мартін, А. К., Мейс, А. О., Сіказве, К. Т., Ле, Х., Леві, А., Мур, Х. К., і Бліт, К. К. (2021). Міжсезонне відновлення респіраторно-синцитіального вірусу в австралійських дітей після зниження захворюваності на коронавірус у 2019 році – пов’язані з заходами громадської охорони здоров’я. Клінічні інфекційні захворювання.
  5. Плінт, А. та Фрейре, Г. (2020, жовтень). Рекомендації TREKK щодо бронхіоліту (2020). РИСИ. Отримано 9 червня 2021 року з https://trekk.ca/system/assets/assets/attachments/502/original/2021-01-08-Bronchiolitis_v_3.0.pdf?1610662513

Управління грозою та повторюваними ударами ICD в ED

Фон

  • Визначення: 3 або більше епізодів стійкої ШТ протягом 24-годинного періоду або у пацієнтів з ІКД, 3 або більше відповідних виявлень шлуночкової аритмії, які призводять до терапії ІКД
  • Електрична буря спричинена шрамовими ланцюгами повторного входу внаслідок попереднього пошкодження міокарда

Клінічна картина грози у хворого з МКБ

  • Біль від виділень ICD, серцебиття, синкопе або зупинка серця
  • У пацієнтів може спостерігатися рецидивна шлуночкова тахікардія, яка є нижчою за порогове значення терапії ICD (зазвичай < 170-200 ударів/хв для первинної профілактики)
  • Визначте, чи підходить терапія ICD: належна терапія ICD відноситься до терапії ICD, яка проводиться для злоякісної шлуночкової дисритмії (тобто VT або VF), тоді як невідповідна терапія ICD – це терапія, яка проводиться для незлоякісних причин, що становить 30% усіх терапій ICD

Підхід до лікування грози у хворого на ІЦБ

Алгоритм управління грозою у пацієнта з МКБ

Підхід до оцінки та лікування повторних виписок з ІКД у ЕД (джерело: CJEM)

  1. Ческес Л., Кривенкі А., Садек М.М. Лише факти: боротьба з грозою та періодичними розрядами ICD у відділенні невідкладної допомоги. CJEM 2021; 23: 147-149.

10 найкращих контрзаходів, заснованих на фактах, для працівників нічної зміни

  • Розклад для циркадного ритму – послідовні зміни слід перенести на пізніший час дня, мінімізувати переходи між змінами (тобто весь ранок одного тижня, весь день наступного), працювати максимум 2-3 нічні зміни поспіль і обмежити нічні зміни 8 годинами.
  • Короткий (15-хвилинний) сон перед нічними змінами (більш тривалий сон може призвести до посилення дрімоти)
  • Підніміть короткий сон, якщо можете на зміну
  • Максимально підсилюйте яскраве світло під час зміни: щоб не спати та бути напоготові під час зміни
  • Вживайте напої з кофеїном на початку зміни (уникайте в останні 4 години зміни)
  • Уникайте великої вуглеводної їжі перед і під час зміни, оскільки це може збільшити втому
  • Зведіть до мінімуму світло (особливо синє світло від екранів) під час поїздки додому та перед сном
  • Розглянемо мелатонін (дослідження показують покращення денного сну в середньому на 24 хвилини)
  • Спати в темній, прохолодній і тихій кімнаті (подумайте про затемнення жалюзі на вікнах, маску для очей, звукоізоляцію стін, пристрій білого шуму, силіконові беруші)

  1. Воллес П. Дж., Хабер Дж. Дж. 10 найкращих контрзаходів, заснованих на фактах, для працівників нічної зміни. Вийти з Дж 2020; 37: 563-564.

Жоден з авторів не має жодного конфлікту інтересів, про який можна було б заявити

Leave a Comment